1. 病例資料
女，52歲，因突發頭痛3 h入院。術前Hunt-Hess分級2級。急診頭顱CT示：鞍上池及右側環池積血、廣泛蛛網膜下腔出血、右額葉血腫（圖1A、1B）。發病后10 h頭顱CTA檢查未見確切動脈瘤征象（圖1C）。發病24 h 2D-DSA檢查發現右側胼緣動脈額中內側分支一微小動脈瘤，大小約1 mm×1.5 mm，余血管造影均未見異常（圖1D）。因條件限制未行3D-DSA及旋轉重建。
術前診斷：右側大腦前動脈遠端動脈瘤破裂。行開顱動脈瘤夾閉術，術中見右側胼緣動脈上一紫色實性占位，壁光滑，質地稍韌，大小約7 mm×5 mm，切開見內有血栓及機化組織填充，考慮機化動脈瘤，清除填充物時動脈瘤頸出現破裂大出血，仔細探查出血部位，發現瘤頸一小子囊破裂出血，瘤頸夾閉后出血停止（圖1E）。術后因經濟原因未行DSA或CTA復查，多次復查CT（圖1F）示顱內情況穩定。術后恢復良好，康復出院。
2. 討論
顱內動脈瘤多發于中老年人，DSA為診斷金標準，但約有28.8%的自發性蛛網膜下腔出血DSA檢查陰性。2D-DSA陰性的顱內動脈瘤3D-DSA、3D-CTA有可能檢出，但若動脈瘤繼發血栓形成及機化組織填充，或遠端細小載瘤血管痙攣，CTA、DSA常表現為陰性，而MRI、MRA可顯示血栓形成及機化組織填充的動脈瘤。
MRA技術在檢出顱內動脈瘤時，其敏感度為90%，而如果結合MRI技術，其敏感度可以進一步提高。MRI（MRA）技術既可以用于血管造影的評估，也可以顯示血管壁的直接影像，在直徑較大的動脈瘤檢查中，可見血液流空效應及局部占位效應，對直徑較大的動脈瘤的大小、管腔內血栓形成情況及動脈瘤周圍結構的顯示具有明顯優越性。動脈瘤內血栓MRI T1WI表現為均勻極高信號，而和穩態進動序列成像在血流及血栓之間表現出更好的對比性。
本文病例術前DSA檢查發現的動脈瘤與術中所見差異明顯，術中所見紫色實性占位應為A3段動脈瘤破裂后血栓形成及機化組織填充，DSA檢查未見顯影；結合DSA和術中所見，考慮為A3段機化動脈瘤瘤頸側方的一小子囊未破裂動脈瘤。因破裂動脈瘤被機化組織或血栓填充而不能顯影，子囊動脈瘤因有血液流動而顯影，造成術前判斷與術中所見出現明顯差異。因此，影像學有典型蛛網膜下腔出血表現而3D-CTA、普通DSA陰性，建議行頭顱MRI和（或）MRA檢查，減少漏診率，為手術治療提供良好指導。