軟骨黏液纖維瘤是一種由骨的結締組織起源的軟骨性腫瘤，是臨床較少見的良性軟骨類腫瘤，常發生在四肢長骨的干骺端，其中最常見的部位為脛骨近端和股骨遠端，也可發生在短骨、肋骨、髂骨、肩胛骨、頸椎椎體等部位，單純發生于顱內者十分罕見。2013年11月蘭州軍區蘭州總醫院神經外科收治1例顱內巨大軟骨黏液纖維瘤患者，現報道如下。
患者
男性，35歲，因"間斷性頭痛伴視力減退2年，加重2月"于2013年11月21日被蘭州軍區蘭州總醫院神經外科收治。患者2年前無明顯誘因出現左顳部疼痛，呈脹痛，在頭痛嚴重時出現惡心、但無嘔吐等癥狀。未引起患者重視，后逐漸出現左眼視力下降，曾在當地醫院就診，給予對癥治療，效果不佳。入院前2月出現頭痛癥狀加劇，同時出現左眼視力急劇下降。
入院體檢：患者意識清楚，精神狀態差，右側瞳孔直徑3 mm，直接對光反應（＋），間接對光反應（-），左側瞳孔直徑4 mm，直接對光反應（-），間接對光反應（＋）；右眼視力0.3，左眼失明；眼底檢查提示：右側視乳頭水腫，左側視乳頭萎縮。左側眼瞼輕度下垂，眼球活動自如。余生理反射存在，病理反射未引出。頭顱CT檢查提示：左側顳窩及海綿竇區見不規則高低混雜密度影，以高密度為主（CT值100~1600 Hu）（圖1A），其內見低密度影（CT值5~20 Hu）及軟組織密度影，病變大小約為8.5 cm×7.4 cm×7.0 cm。蝶骨體、斜坡、左側蝶骨大翼、蝶骨小翼及左側巖骨尖骨質明顯吸收破壞，蝶竇底壁、左側壁及左側顳骨鱗部骨質吸收變薄。病變向上突破蝶鞍及蝶骨大翼進入鞍上池及同側額顳葉，并累及左側基底節、丘腦，左側側腦室、第三腦室及中腦受壓，中線結構明顯右移；病變向下至鼻咽頂壁；向前突破左側蝶骨小翼進入同側眼眶，致左側外直肌、視神經受壓，左側視神經管受壓變窄，并壓迫推擠蝶竇致其變小；向后下侵犯斜坡；向后達大腦前池；向內突破海綿竇右側壁進入右側顳窩；向外達左側顳骨；視交叉、垂體顯示不清。頭顱MRI平掃＋增強及磁共振血管成像（MRA）檢查提示：左側顳窩及海綿竇區見不規則異常信號影，T1WI、T2WI示病灶中央等低混雜信號影，邊緣見環狀稍長T1、短T1長T2信號影，DWI呈低信號。MRA提示左側頸內動脈虹吸段，大腦前、中、后動脈走形較僵硬，并受壓、移位、纖細，呈"握球"樣改變（圖1B）。
圖1患者術前影像學特征
入院后完善各項檢查，于12月16日在全麻下進行左側改良翼點入路，顱底腫瘤顯微切除術。術中見腫瘤起源于左側前中顱凹底硬腦膜外，大部分為蜂窩狀軟骨，腔內填充有膠凍樣組織，無黏性，腫瘤向外達左側顳窩，向前下達左側眶上壁、視神經孔，蝶骨體、斜坡、左側蝶骨大翼、蝶骨小翼及左側巖骨骨質破壞，左側腦膜中動脈同腫瘤分界不清，左側頸內動脈及視神經被腫瘤包繞。腫瘤呈灰白色，進行大部切除腫瘤組織，對于包繞頸內動脈及視神經的部分腫瘤予以保留。術后給予止血、抗炎及促進神經代謝等常規治療。術后復查頭顱CT提示顱內腫瘤大部分切除（圖2），術中未見明顯出血，有少量顱內積氣。術后病理檢查提示：腫瘤組織內見骨樣組織及藍染的軟骨樣基質和藍染黏液、增生的纖維組織構成，相向存在（圖3）。部分軟骨有鈣化，軟骨成分增生活躍。診斷為軟骨黏液纖維瘤，部分腫瘤細胞生長活躍。于12月24日患者康復出院。
圖2患者術后CT復查示腫瘤大部分切除
圖3軟骨黏液纖維瘤術后病理（HE染色，×100）
討論
軟骨黏液纖維瘤是一種非常少見的良性軟骨源性腫瘤。病變由軟骨、黏液及纖維組織構成，具有黏液樣和軟骨組織的特征，但本病不直接起源于軟骨細胞，而是起源于形成軟骨的結締組織，之后產生黏液樣變。其發病年齡多在10~30歲，常發生在四肢長骨的干骺端，50%發生在膝關節附近，其中最常見的部位為脛骨近端和股骨遠端，短骨、肋骨、髂骨、肩胛骨、頸椎椎體等部位均可發生。僅1%~2%的腫瘤被報道發生在頭頸區域的面部骨，且出現在這些部位的患者年齡常在50歲左右，而發生在顱內的極其少見。軟骨黏液纖維瘤的病程進展緩慢，發病數日或數年才得以診斷。發生于四肢長骨干骺端的軟骨黏液纖維瘤的主要癥狀為輕微疼痛、腫脹、運動受限，或者局部無痛性腫脹，偶有病理性骨折發生。
軟骨黏液纖維瘤的診斷主要依靠特征性的HE染色改變和影像學檢查，免疫組化染色僅能提示腫瘤的軟骨來源。其典型的病理表現為在顯微鏡下呈分葉狀結構，含軟骨樣組織、黏液樣組織和纖維組織3種成分。腫瘤細胞為梭形或星形，小葉內細胞稀疏，腫瘤細胞以幼稚原始間葉細胞為主，有向軟骨細胞分化的可能，散在于致密的軟骨樣基質和疏松的黏液樣基質中；小葉周邊細胞密度高，含梭形成纖維細胞樣細胞、成軟骨細胞樣細胞和多核巨細胞，其內含有豐富的毛細血管及結締組織，也可出現小片狀軟骨母細胞瘤樣分化區域。但并不是每例軟骨黏液纖維瘤標本的組織學上都會表現出典型的軟骨樣、黏液樣、纖維樣組織特征。
本病的X線表現為長骨干骺端的圓形或卵圓形的溶骨性骨質破壞，呈偏心性膨脹性生長，與正常骨組織分界清楚，病灶內有粗細不等的骨小梁構成間隔；病灶邊緣硬化，尤其以髓側清楚，皮質側可突破皮質向皮質外軟組織發展；呈髓側良性，皮側惡性的特殊X線表現。CT檢查的特征性表現是腫瘤邊緣有明顯薄層的鈣化骨質，呈膨脹生長；有的邊緣不完全清楚；鈣化表現對軟骨或軟骨樣基質的診斷有很大幫助。MRI檢查的特征性表現是T1WI呈膨脹性骨質破壞低信號區，破壞區域邊界清楚；T2WI能明顯顯示小葉結構特征，為不均勻的高信號，纖維分隔呈低信號條索，而小葉內組織信號強度明顯增高。
顱底的軟骨黏液纖維瘤需與以下幾種腫瘤進行鑒別。（1）腦膜瘤：多數附著于硬腦膜，CT平掃為較均勻的中、高密度，T1WI、T2WI均為中等信號，瘤周常有水腫，增強掃描可見明顯均勻強化效應，常伴有"腦膜尾征"。（2）軟骨瘤：生長緩慢，以膨脹性骨質破壞為主，骨質破壞區邊界較清楚。CT平掃腫瘤常表現為混雜密度，非鈣化部分多呈等高或等低密度影，增強掃描無強化或輕度不均勻強化。MRI增強掃描呈花環狀、蜂窩狀強化及均勻延遲強化均為顱底軟骨瘤的特征性征象。（3）軟骨肉瘤：生長緩慢，以溶骨性骨質破壞為主，骨質破壞區邊界不清楚，多呈分葉狀，瘤內鈣化以稀疏分布為主。在MRI平掃中常表現為在T1WI中呈低信號，在T2WI中呈高信號，瘤周水腫明顯。增強掃描后腫瘤呈明顯不均勻強化。但部分低度惡性軟骨肉瘤與軟骨瘤不能通過影像學進行鑒別，最終需要通過病理檢查和免疫組化染色加以區別。（4）脊索瘤：好發于顱底中線部位，常引起顱底骨質溶骨性破壞，最常累及斜坡及枕骨。
顱底的軟骨黏液纖維瘤的治療是以手術切除為主。但由于腫瘤與腦干或顱底的神經、血管等重要結構相緊貼，完整切除腫瘤往往存在極大的困難和風險。由于不能徹底的切除腫瘤，術后容易復發，因此，可采用術后放療方式降低腫瘤復發率。但多數學者持反對意見，認為放療可能導致腫瘤惡變而應避免。為了防止術后復發，有學者建議采用伽馬刀立體定向放射外科治療，并通過隨訪顯示短期效果良好，但遠期療效尚未見報道。