患者男，77歲，于2017年9月4日行走時遭電動自行車撞倒，具體過程不祥。患者剛受傷時，可見頭部左側頂部頭皮血腫及頭皮擦傷，意識清楚，無惡心、嘔吐，四肢活動自如，隨后出現意識障礙，20min內進展至呼之不應。約傷后1h就診于重慶市急救醫療中心。
急診體格檢查：昏迷，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分6分，左側、右側瞳孔直徑分別為1、3mm，對光反射均消失。急診行頭部CT檢查，提示“左側顳葉血腫”（圖1）。因血腫位于左側顳葉區，考慮可能合并動脈瘤，遂行CT血管成像（CTA）檢查，見左側顱骨下動脈瘤樣結構，骨窗見該結構鄰近骨折線，重組血管后見與左側腦膜中動脈相連，考慮左側腦膜中動脈假性動脈瘤（圖2～5）。
圖1患者傷后1h的CT平掃，示左顳葉血腫；圖2患者傷后3h的CT血管成像軸面，示血腫前外側、骨板下假性動脈瘤（箭頭所示）；圖3CT血管成像三維重組后的右前斜位像，示假性動脈瘤起自腦膜中動脈；圖4CT血管成像的骨窗像，示假性動脈瘤與顱骨骨折處鄰近；圖5CT血管成像和骨窗融合像，顯示假性動脈瘤起自腦膜中動脈
收入神經外科病房時，患者昏迷，GCS評分4分。患者合并有哮喘和高血壓。體格檢查：體溫36.0℃，脈搏123次/min，呼吸淺快，頻率30次/min，血壓152/102mmHg，雙側鼻道、外耳道未見流血，雙側眼瞼無青紫，左側瞳孔直徑5mm，對光反射消失，右側瞳孔直徑3mm，對光反射消失，頸項強直（+），肌張力正常，雙側Babinski征（+）。入院后患者病情進行性加重，為挽救生命，急診行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。
術中見左側顳部顱骨骨折，剪開硬膜后有鮮紅色血液涌出，掀起硬膜見腦膜中動脈向硬膜下出血，予以電灼腦膜中動脈可止血。術中還發現顱底骨折導致了巖上竇破裂，止血困難。因病情危重，術后36h，患者出現心率進行性下降，復蘇無效，宣布臨床死亡。
討論
腦膜中動脈瘤（aneurysms of middle meninge alartery，AMMA）很罕見，無論是真性還是假性AMMA，國內外均少有報道。本例CT平掃顯示側裂區血腫，遂行CTA檢查以明確是否存在顱內動脈瘤，見一動脈瘤樣結構通過細小通道與腦膜中動脈相連，因該病變與顱骨骨折線相鄰，考慮為腦膜中動脈因骨折損傷出現破口形成假性動脈瘤。假性動脈瘤為動脈管壁被撕裂或穿破，血液自破口流出而被動脈鄰近的組織包裹從而形成動脈瘤樣結構，瘤壁無動脈壁結構。
本例未行腦血管造影檢查，僅憑CTA并不能完全肯定所見動脈瘤樣結構的血流來自腦膜中動脈，理論上其有可能起自腦膜中動脈的顱內吻合支。Bruneau等于2002年和Hedjoudje等于2017年對AMMA的相關文獻及非外傷性AMMA的文獻進行總結，國內亦間斷有報道。
在Bruneau和Hedjoudje的基礎上，筆者再次對AMMA相關文獻進行更全面總結。通過在MEDLINE（PubMed）利用“（aneurysms）AND（middle meningeal artery）”不限定條件進行相關文獻檢索，篩選出未被Bruneau等和Hedjoudje等引用的文獻12篇，共76例AMMA。AMMA病因分為外傷性和非外傷性兩大類，76例中，外傷性AMMA46例（60.5%），包括外傷后動靜脈瘺11例。非外傷性AMMA30例（39.5%），包括煙霧病5例，腦膜瘤、動靜脈畸形、Paget's病、血管瘤各3例，高血壓2例，顱骨轉移瘤、同側頸內動脈閉塞、同側大腦后動脈閉塞、2型神經纖維瘤病、慢性心力衰竭、開顱術后（還納骨瓣后其邊緣形成AMMA）各1例，5例未找到可疑病因。
對于外傷性AMMA，骨折可導致腦膜中動脈血管壁損傷。Hassler于1962年的研究發現，腦膜中動脈在過棘孔后，結構發生改變，常有中膜缺陷，尤其在分叉處。因而，血流動力學因素可能導致AMMA。AMMA的非外傷性原因中，煙霧病、動靜脈瘺、動靜脈畸形、顱內血管閉塞、腦膜瘤對血供的異常需求均會導致血流動力學改變。46例外傷性AMMA中，11例合并外傷性動靜脈瘺，支持血流動力學改變可誘發AMMA。
本例假性AMMA為外傷性，在外傷后短期出現，考慮為骨折導致腦膜中動脈血管壁損傷，與血流動力學因素無關。AMMA的臨床表現可以分為出血性和非出血性，有文獻報道76例AMMA患者中，出血性表現59例（硬膜外血腫26例，硬膜外+硬膜下血腫2例，硬膜下血腫8例，蛛網膜下腔出血10例，蛛網膜下腔出血+腦內血腫10例，腦室內血腫3例），非出血性表現15例，出血部位不詳2例。出血性表現中，硬膜外血腫最常見。非出血性表現包括頭痛、癲癇發作等。可見，對于有嚴重顱腦外傷史的側裂區血腫，除大腦中動脈瘤破裂外，還需考慮AMMA。
與AMMA相關的外傷后遲發性硬膜外血腫，延遲時間一般是3～30d，最長是1年。由于遲發性硬膜外血腫威脅很大，其預后較急性硬膜外血腫差，因此Kinoshita等建議，對于保守治療的硬膜外血腫，應行CTA或MＲ血管成像檢查以排除假性AMMA。本例假性AMMA表現為側裂內血腫，較為少見。若未行CTA檢查，因該位置血腫最常見于大腦中動脈瘤破裂，故外科醫師只能在術中沿大腦中動脈探查尋找動脈瘤，導致手術時間延長。當存在一個較大顱內血腫的情況下，進行CTA檢查可能會貽誤治療時機，遇到類似情況時，醫師需根據具體情況抉擇。
本例完成CT平掃時尚無腦疝征象，遂行CTA進一步評估，導致手術開始時間推遲，是本例患者處理的不足之處。由于術中還發現顱底骨折導致巖上竇破裂出血，致術中止血困難，故其預后差，主要原因考慮為原發損傷重及術中失血量大。AMMA發病率低，其自然史尚不清楚。有報道重復造影顯示AMMA進展性增大。Bruneau等認為，AMMA可自行增大并隨時破裂，因此發現后應盡快予以治療。但也有報道1例未破裂AMMA在未予以任何處理的情況下自行消失，提示未破裂AMMA接受保守治療也有可能痊愈。AMMA主要通過手術治療，手術既能切除或閉塞AMMA，又能清除其破裂造成的血腫。而對于未破裂AMMA，介入治療亦可獲得成功。
有報道對破裂AMMA，應用介入治療效果良好。本例假性AMMA術中破裂出血，給予電灼腦膜中動脈近端即可止血。術中剪開硬膜后，見鮮紅色血液自硬膜下腔涌出，如術前未發現AMMA，則外科醫師很可能首先考慮大腦皮質動脈損傷，進而探查腦表面，從而導致手術時間延長及出血增多。AMMA的治療難度和風險相對較低，尤其是手術治療，因此應對患者給予積極治療。
總之，AMMA發病率低，最常見原因為顱腦外傷;另外，血流動力學因素也可能導致腦膜中動脈上形成動脈瘤，包括煙霧病、動靜脈瘺、動靜脈畸形、顱內血管閉塞、腦膜瘤供血等。AMMA最常見的表現是硬膜外血腫，可以解釋部分外傷后遲發性硬膜外血腫的發生，也可以發生硬膜下血腫和腦內血腫。未破裂的AMMA可導致頭痛、癲癇發作等癥狀。除非載瘤腦膜中動脈對顱內有供血，否則，應對AMMA進行治療，開顱手術和介入手術均是可行的治療手段。