1.4.2病例2
男性，50歲，因“突發左側肢體活動障礙2h”于2017年11月入院。查體，意識模糊，GCS評分10分，雙側瞳孔等大、等圓、光反射靈敏。頭顱CT檢查示，右側基底節區腦內血腫，量約30mL（圖2A）。入院后第2d復查頭顱CT示水腫帶形成，行立體定向下血腫腔置管引流術（圖2B）。術后給予尿激酶注入1次，復查CT示血腫大部清除，于術后第3d拔除引流管（圖2C），患者意識清楚。術后第7d復查頭顱CT示遲發性腦水腫形成（圖2D）。術后第13d復查頭顱CT示，腦水腫較前進一步加重（圖2E），患者意識模糊，考慮遲發性腦水腫形成，即停用甘露醇，使用人血白蛋白及利尿劑脫水、糖皮質激素減輕水腫、活血藥物改善微循環治療。治療后患者腦水腫仍明顯，但較前有所減輕（圖2E），轉入康復醫院進一步康復治療。患者意識清楚，無發熱，術中、術后以及康復治療期間均未使用抗生素。1個月后患者出現反應淡漠，復查頭顱CT示再次出現腦水腫，于手術區域見一環形病變，增強掃描呈囊壁強化，考慮為腦膿腫（圖2F），行立體定向下膿腫腔置管引流術，術后給予抗生素治療。10d后復查頭顱CT示腦水腫明顯減輕（圖2G）。膿腫腔分泌物細菌培養為表皮葡萄球菌，經綜合治療痊愈出院（圖2I）。出院3個月后隨訪，患者生活完全自理。
2.討論
一般在重型顱腦損傷或腦出血發病2h后即發生腦水腫，此時為急性期腦水腫，水腫帶多以挫傷灶或血腫為中心，四周環繞。一般在發病后3～5d腦水腫達到高峰，隨后腦水腫逐漸消退，患者臨床表現為意識狀態好轉，GCS評分逐漸增加，到發病后2周左右腦水腫基本吸收。而遲發性腦水腫，在臨床實際工作中并無明顯的時間界定。有學者認為顱腦損傷1周后，在顱腦損傷周圍及附近再次出現水腫明顯加重，即可認為遲發性腦水腫形成；也有學者認為，在顱腦損傷發生2周后顱內血腫雖明顯吸收，但腦水腫卻逐漸加重，即認為發生遲發性腦水腫。
本研究以顱腦術后約12d再次發生顱腦手術部位或其他部位水腫，即考慮為遲發性腦水腫。目前這類病例的報道較少，且對于遲發性腦水腫的發生機制、發展規律的認識也不足。本組患者遲發性腦水腫發生的時間為顱腦手術后10d左右，約在12d達到高峰，持續時間多為2周左右。與顱腦損傷后急性腦水腫在時間發生節點上不一樣，且持續時間長，一般不反復發生。本組有1例術后發生顱內感染的患者，在出院后1個月再次發生腦水腫，給予抗感染治療后再無發生腦水腫。
有文獻報道顱內惡性腫瘤卒中出血患者，發病后誤診為腦出血，按照腦出血行血腫腔置管引流術；術后2次發生遲發性腦水腫，行頭顱MRI檢查確診為腦膠質瘤，行手術切除膠質瘤后遲發性腦水腫才消退。遲發性腦水腫在頭顱CT影像上，多表現為在顱腦損傷區域附近，甚至遠離損傷區域出現低密度病變，并逐漸擴大。
遲發性腦水腫在CT上的低密度區域與急性腦水腫的表現不同。急性腦水腫表現為以損傷灶為中心，在損傷灶周圍形成一圈低密度影；而遲發性腦水腫的低密度區域與損傷灶無明顯關系，甚至遠離損傷灶。遲發性腦水腫的低密度區域，在CT影像上常常表現為伸開的手指狀，呈“指狀水腫”樣分布，同時伴有同側腦室腦溝受壓、中線偏移等表現，應與腦梗死相鑒別（見圖3）。
腦梗死早期CT影像學表現為腦皮質或皮質下出現大小不一的不規則低密度區，呈傘狀或月暈狀，邊緣不清晰，腦溝裂變淺或消失，腦回腫脹，其發生多與動脈血管走行一致。目前關于顱腦損傷后遲發性腦水腫發病機制的研究報道較少。有學者觀察到腦出血后較易發生遲發性腦水腫，尤其以有糖尿病病史、出血量較多，而又采取保守治療的患者容易發生。但大多數學者認為遲發性腦水腫與甘露醇使用不正確有關。有研究報道，在腦出血的治療中常常會大量使用甘露醇，而大量使用甘露醇超過2周以上可誘發遲發性腦水腫的發生。
因甘露醇是一種滲透性利尿劑，過度使用會導致顱內壓反彈；且甘露醇不為腦組織所代謝，其脫水效果依賴于有效的血-腦屏障。冀瑞俊等對使用甘露醇后的影像學特征研究表明，當顱腦損傷后其血-腦屏障被破壞，甘露醇可通過受損的血管，逐漸滲透進入到正常的腦組織，此時甘露醇非但沒有起到增加血管內滲透壓的作用，反而導致其在腦組織內逐漸沉積及滯留，使得腦組織細胞的滲透壓逐漸升高，促使血管內的水分滲透至正常的腦組織內，從而引起正常腦組織發生水腫。
由于甘露醇是通過吞噬細胞的吞噬作用而逐漸、緩慢地被清除，所以此類患者的腦水腫消退速度較未應用甘露醇的患者要慢，并且持續時間長。本研究觀察到，本組患者（1例顱內感染患者除外）發生遲發性水腫均與使用甘露醇有關，且與甘露醇使用時間有相關性。本組患者確診為遲發性腦水腫后，甘露醇減量使用或用其他藥物代替甘露醇及綜合治療，腦水腫表現逐漸減輕，恢復良好。炎性反應也是遲發性腦水腫發生的重要因素，如炎癥因子持續存在，可導致水腫反復發生。
本組1例腦出血患者行血腫腔置管引流術后10d發生遲發性腦水腫，患者在術后僅注射一次尿激酶，一直無發熱，查血炎癥反應指標均無明顯增高，確診為遲發性腦水腫后，停用甘露醇，改為白蛋白及利尿劑脫水，糖皮質激素及活血藥物治療后，遲發性腦水腫逐漸緩解出院。患者于術后2個月再次發生遲發性腦水腫，頭顱CT增強掃描診斷為腦膿腫。給予膿腫腔置管引流和抗生素等綜合治療，痊愈出院。膿腔分泌物培養為表皮葡萄球菌，提示低度毒力的細菌感染也是導致術后遲發性腦水腫的一個重要原因。對于圍手術期發生的遲發性腦水腫，要考慮到手術過程中，尿激酶注入或顱內侵入性操作導致顱內感染的可能。
綜合多數學者的文獻報道，考慮甘露醇長療程、大劑量使用是遲發性腦水腫發生的首要因素。在急性腦水腫期，建議多種脫水治療方法綜合應用，減少甘露醇的使用時間和用量。對于已經發生遲發性腦水腫的患者，尤其是形成典型“指狀水腫”的患者，要停用甘露醇，采用人血白蛋白、高滲鹽水交替脫水治療。采用強活血藥物可有效改善腦組織循環，縮短水腫周期，提高水腫消退率。本研究使用鈣離子通道阻滯劑（尼莫地平）防止腦血管痙攣，進一步促進了患者腦功能的恢復。對于嚴重的遲發性水腫使用糖皮質激素治療，也可有效地緩解臨床癥狀，促進患者恢復，這與趙英民研究的結果一致。綜上所述，顱腦術后遲發性水腫的發生多與甘露醇的使用不當有關，并且也與術后的炎性反應有關。也有的學者認為靜脈回流障礙，可能也是遲發性腦水腫發生的重要因素。
因本研究總結分析的病例數較少，對于遲發性腦水腫發生的原因尚不能完全確定；其發生機制也不完全清楚。進一步探索遲發性腦水腫發生的原因及機制，有效避免其發生，可減少顱腦手術患者的神經后遺癥和經濟負擔，并加快患者的恢復時間。