1.病例資料
病人，男，42歲，因交通事故致頭部外傷后頭痛、頭昏5 h入院。既往有糖尿病史10余年。入院時體格檢查：神志清楚，GCS評分15分，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏；四肢肌力5級，肌張力正常。
入院后頭顱CT示左側額葉挫傷性小血腫，左側額部硬膜下薄層血腫，蛛網膜下腔出血，左側頂骨骨折。入院后予保守治療，予脫水、止血、神經營養藥物應用等處理。病人傷后有頭痛、惡心、嘔吐，予肌肉注射胃復安對癥處理，惡心、嘔吐等癥狀緩解。10 d后，病人頭痛等癥狀漸好轉，兩周后復查CT示顱內出血基本吸收。傷后18 d左右，病人又出現惡心、嘔吐頻繁，當時考慮顱內壓增高，予靜脈滴注小劑量甘露醇、肌肉注射胃復安等處理，但療效欠佳。
腰椎穿刺術測壓為125 mmH2O。肝腎功能基本正常，血糖13.76 mmol/L，血鈉136.3 mmol/L，血鉀5.1mmol/L，血氯98.6 mmol/L。請內分泌科會診，考慮合并糖尿病性胃輕癱，予停用脫水劑，應用胰島素控制血糖，加用莫沙比利促進腸胃運動，少食多餐，病人惡心、嘔吐等癥狀消失，病情好轉出院。
2.討論
惡心、嘔吐是神經外科常見癥狀，常與下列因素有關：顱內壓增高，表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，應用甘露醇可緩解癥狀；電解質紊亂，如低鈉、低氯，也可表現為腹脹、惡心、嘔吐，需補充氯化鈉或氯化鉀；顱后窩病變，可表現為眩暈、惡心、嘔吐等。對于顱腦損傷病人，顱內血腫及腦水腫可使顱內壓增高，隨著病情緩解，一般1周后腦水腫漸消退，顱內壓漸趨下降。本文病人傷后兩周又出現惡心、嘔吐等癥狀，無明顯頭痛，結合CT影像及腰椎穿刺術測壓結果，腦水腫已消退，不考慮顱內壓增高。
因病人有10余年糖尿病史，平時血糖控制不甚理想，故需考慮其他原因導致的惡心、嘔吐癥狀。糖尿病性胃輕癱是糖尿病常見的并發癥之一。目前，其發病機制仍不十分清楚。糖尿病易引起植物神經功能紊亂，造成胃張力減弱，運動減慢，從而引起胃排空延緩，胃潴留。臨床表現為腹脹、厭食、惡心、嘔吐、體重減輕等，體檢可見胃區脹滿，有時可聞及振水音。
治療上，主要需控制血糖，應積極使病人血糖控制在理想水平，可部分改善糖尿病性胃輕癱的胃排空延遲。飲食上，需少量多餐，低脂飲食能減輕病人胃輕癱的癥狀。其他如定時使用胃動力藥物，如胃復安、嗎丁啉、莫沙比利等，應在餐前半小時左右服藥，使其血藥濃度在進餐時已達高峰。針灸治療也有一定療效。本文病人在治療過程中存在一定困惑，因此，對于病人在病程中出現的癥狀與當前病情不符，需進一步拓寬思路，明確病因，以免延誤診治。