顱腦損傷合并顱內動脈瘤破裂出血鮮有臨床報道。2002年6月至2007年5月，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院在收治的顱腦外傷患者4552例中發現顱腦損傷合并顱內動脈瘤破裂至蛛網膜下腔出血9例，占同期顱腦損傷收治患者的0.2%。我科近期成功救治了1例重型顱腦損傷伴前交通動脈瘤破裂出血患者，患者預后良好。現回顧其臨床資料，并復習文獻，報告如下。
1.病例報告
患者男，60歲，因飲酒后摔傷頭部致神志不清1h入院。查體：深昏迷，GCS5分，右側瞳孔散大，直徑約5.0mm，左側瞳孔直徑約3.0mm，雙側瞳孔對光反射均消失，頸項強直，強刺痛后四肢輕微屈曲反應，右側Babinski征陽性。頭顱CT示右側額顳部大量硬膜下血腫、右側額顳葉腦挫裂傷、左側顳部硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、右側眶后壁骨折、左側顴弓骨折、左側顳部頭皮下血腫，環池模糊，中線結構左移（圖1）。
入院后急診在全麻下行右額顳部大骨瓣開顱術，清除硬膜下血腫約80ml，見右側顳葉皮層挫裂傷明顯，電凝止血，因腦壓偏高，有腦膨出傾向，未能打開外側裂進一步探查，去除骨瓣后硬腦膜減張縫合，術后復查頭顱CT顯示腦腫脹、蛛網膜下腔出血，未見遲發性血腫。術后經積極治療患者意識障礙恢復，病情逐步好轉，頭顱CTA發現前交通動脈瘤（圖2），術后一個月除顱骨缺損外未出現明顯神經功能障礙，應患者要求先予出院，一個月后患者再次入院，同期行前交通動脈瘤夾閉術及顱骨修補術，顯微鏡下打開側裂池，沿右側頸內動脈、大腦前動脈探查至A1、A2交界處發現動脈瘤，大小約4.5mm*5.0mm，瘤體指向上方，分離暴露瘤頸后予順利夾閉，雙側A1、A2保留完好，最后取消毒好的電腦數字化成型鈦網板行顱骨修補術，術后行DSA檢查提示動脈瘤夾閉滿意無顯影，載瘤動脈通暢（圖3~6），隨訪1年余，患者無任何遲發性神經功能缺損。
2.討論
顱腦損傷可能是導致顱內動脈瘤破裂的誘因。顱腦損傷引起顱內動脈瘤破裂的主要機制包括：顱底骨折的直接損傷；外傷時腦部的運動引起過度牽張和扭曲；動脈瘤附近骨突結構撕裂作用。另一方面，也可能是患者顱內動脈瘤破裂繼而摔傷頭部導致顱腦損傷。而無論顱腦損傷和顱內動脈瘤破裂是何種因果關系，這一類患者往往都是因顱腦損傷就診，因此在有明顯蛛網膜下腔出血的顱腦損傷患者中，要盡早判斷蛛網膜下腔出血是否為動脈瘤破裂所致。
臨床上創傷性蛛網膜下腔出血較常見，很多重型顱腦損傷均伴有不同程度的蛛網膜下腔出血，出血多位于大腦凸面或外側裂、縱裂等，常合并腦挫裂傷，出血的部位和受傷機制吻合；而動脈瘤性蛛網膜下腔出血多見于顱底，包括鞛上池、環池、前縱裂池等，大腦中動脈瘤破裂出血多見于側裂池，前交通動脈瘤破裂出血以前顱窩底明顯，后交通動脈瘤破裂出血以中顱窩、腳間池明顯，具有一定規律。由此可見，蛛網膜下腔出血累及的位置對于辨別出血是否為動脈瘤所致具有重要意義。
當懷疑蛛網膜下腔出血為動脈瘤所致時，要盡早行CTA或DSA檢查，以免漏診貽誤治療。DSA是確診顱內動脈瘤的金標準，并可進行血管內治療，但由于操作復雜和有創性，不適合于合并顱腦損傷的危重患者，CTA成像迅速，可在CT掃描同時進行，更適合于病情危重的患者，有文獻報道CTA對于顱內動脈瘤破裂急性期的診斷優于DSA，同時CTA已能很好的顯示動脈瘤的大小、形態、同載瘤動脈及周邊骨性結構的關系，為手術提供足夠有用的信息，能滿足在急診狀態下開顱動脈瘤夾閉手術所需。因此，伴有動脈瘤性蛛網膜下腔出血的顱腦損傷患者可通過急診CTA檢查，快速、準確的發現合并存在的動脈瘤。
對于確診伴有顱內動脈瘤破裂的顱腦損傷患者，主張盡早及時處理，以防止動脈瘤再次破裂出血。文獻報道2%~4%的顱內動脈瘤在發病后24h內再次發生破裂出血，15%~20%的動脈瘤在發病后14d內再次破裂，動脈瘤再次破裂出血的病死率高達65%。
急診處理時，如患者病情危重，出血量多且已發生腦疝的情況下，來不及再行CTA或DSA檢查，術中在清除硬膜下血腫后如腦壓不高，應探查頸內動脈系統，如能發現顱內動脈瘤并夾閉，將避免術后動脈瘤再次破裂出血的風險，也可避免再手術的創傷。如患者情況允許，顱腦損傷傷情不重，則應早期行頭顱CTA或DSA檢查以明確診斷，根據患者條件選擇行開顱動脈瘤夾閉術或血管內栓塞治療。
本例患者入院時病情危重，腦疝形成，硬膜下血腫量大，未能在術前行頭顱CTA檢查，頭顱CT顯示側裂池、基底池、鞛上池均可見大量積血，符合動脈瘤性蛛網膜下腔出血影像表現，高度懷疑顱內動脈瘤破裂可能，但因患者術中腦壓偏高，有腦膨出傾向，未能第一時間探查，因此選擇先清除血腫，去骨瓣減壓，病情好轉后再行頭顱CTA檢查發現前交通動脈瘤，后同期行動脈瘤夾閉術及顱骨修補術，也不失為一種積極有效的治療方法。隨訪1年多，該患者恢復滿意。
回顧本例患者的診治結合文獻復習，我們認為，對于顱腦損傷后出現動脈瘤性蛛網膜下腔出血者，應考慮顱腦損傷合并顱內動脈瘤破裂可能，頭顱CTA或DSA檢查有助于明確診斷，及時行開顱動脈瘤夾閉術或血管內栓塞治療，是提高此類患者療效的關鍵。