頸前路椎體次全切減壓鈦網植骨融合聯合鈦板內固定術是治療多節段脊髓型頸椎病的有效術式，頸前路硬膜外血腫（SEH）發生于鈦網后面硬膜外間隙中，發生率約為0.1%~0.2%，術后血腫主要由于硬膜外靜脈叢及骨面滲血等，多為自限性，不會出現相關神經癥狀，但患者存在凝血障礙、后縱韌帶切除、多節段手術或引流不暢等，多會引起明顯的脊髓神經受壓癥狀。本文報道1例頸前路術后血腫致脊髓半切除綜合征患者。
病例資料
患者，女，58歲，因“行走不穩半年，摔傷后加重并出現四肢疼痛麻木無力1d”入院，術前專科檢查示：雙側肱三頭肌肌力IV級，右上肢皮膚淺感覺減退，雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均亢進，右側臂叢牽拉試驗陽性，雙側Hoffmann征、Babinski征均陽性，肛門括約肌肌力下降，四肢肌張力增高，余無明顯異常。完善相關檢查，排除手術禁忌后，在全麻下行頸前路C5椎體次全切椎管減壓椎間鈦網植骨融合鈦板內固定術，術后患者意識清醒，四肢活動、感覺良好，安返病房。術后90min，引流管引出血性液體50ml，患者述無明顯不適，查體示：左側指屈肌、肱三頭肌、脛前肌肌力IV級，右側肌力同術前，皮膚淺感覺無明顯異常，予以甘露醇+地塞米松處理；用藥后患者癥狀無改善，左側軀體肌力呈進行性下降，查體示：左側指伸肌、指屈肌肌力I~II級，左側腕伸肌、腕屈肌、肱三頭肌肌力III級，左側肱二頭肌肌力IV級，左下肢關鍵肌力II級，右上肢及右側軀體自乳頭以下皮膚淺感覺減退，以右側腹股溝以下皮膚為重，考慮可能頸椎術后血腫壓迫脊髓出現Brown-Séquard綜合征，急癥下行頸椎前路術后血腫探查清理術，術中按原切口暴露，并依次取出鈦板及鈦網，見C5骨槽內遠端偏左側有血腫壓迫脊髓，清除血腫共3.5ml，見硬膜囊搏動良好，反復止血后，更換鈦網及螺釘固定，放置負壓引流管后依次關閉切口，術后查體示患者肌力恢復明顯，所有關鍵肌力均達到IV~V級，皮膚淺感覺正常，右手麻木，給予七葉皂苷鈉、甲強龍及抗生素等藥物治療。術后1周患者肌力均恢復至術前狀態，皮膚淺感覺正常，右手指麻木。隨訪1個月，患者療效良好，僅遺留右手中指末節掌面麻木。
討論
本例術后出現SEH主要考慮以下原因：術中硬膜外間隙靜脈叢出血及骨面滲血止血不佳；置入鈦網過大，與兩側骨面間隙過窄、引流不暢等。
本例患者術后出現左側軀體肌力下降，右上肢及右側軀體自乳頭以下皮膚淺感覺減退，考慮術后硬膜外左側血腫致皮質脊髓束和脊髓丘腦束受壓，出現脊髓半切綜合征（Brown-Séquard）表現。脊髓半切綜合征由Brown－Séquard1849年首次提出，臨床多見于椎管內腫瘤、脊髓外傷等，目前認為當致壓物較大且偏一側時，脊髓前索和外側索中的皮質脊髓束和脊髓丘腦束受壓分別導致損傷節段平面以下同側運動功能障礙和對側淺感覺障礙。由于硬膜外血腫為軟性致壓物，其不能使脊髓半側功能完全喪失，故臨床多表現為不典型的脊髓半切綜合征，但頸椎管硬膜外空間有限，故隨著出血量的增加，壓迫逐漸加重，脊髓半側功能會出現漸進性的喪失。通常術后血腫壓迫位置多在首次手術減壓節段處，患者神經癥狀受累多為C6平面及以下，且為左側肌力及右側感覺障礙，故考慮血腫位置可能在C5骨槽內遠端偏左側，術中取出鈦網探查見相應硬膜囊左前方有約3.5ml暗紅色凝血塊，質韌，壓迫致硬膜囊無明顯搏動，與術前推測相符。
SEH需與術中脊髓損傷及缺血再灌注損傷鑒別，術中脊髓損傷一般在術后即刻出現神經功能障礙；脊髓缺血再灌注損傷一般在術后2~3d出現暫時性神經癥狀，且無進行性加重表現。本例術后四肢活動、感覺良好，90min后出現相關神經減退癥狀，故排除術中脊髓損傷及術后脊髓缺血再灌注損傷，考慮術后SEH。有學者認為術后確診SEH首選頸椎MRI檢查，準確的影像學證據是再次手術探查的必要條件。但及時有效的清除血腫對脊髓功能恢復起著決定性作用，越早清除，預后越佳。
本例患者出現神經癥狀后，綜合相關因素考慮SEH，為有效恢復脊髓功能，在急癥下行頸椎前路術后血腫探查清理術，術后神經功能恢復良好。作者認為此類患者術后的療效與手術是否及時、減壓是否徹底及脊髓受壓程度有關，當排除其他原因所致神經功能障礙時，應及時行手術探查清理。
術后SEH發生率較低，處理不及時會引起非常嚴重的并發癥。因此對于頸前路術后SEH應重在預防：術前應完善凝血功能檢查，排除相關疾病，控制血壓，停服如阿司匹林等相關抗凝藥物至少1周；術中對患有高血壓或長期吸煙等血管活性差者應輕柔操作，對于后縱韌帶需切除者，不宜過度暴露硬膜外間隙，且術中應徹底止血，內置鈦網大小應適當，其與兩側骨面應保留適當大小間隙，確保引流通暢；術后應用適當止痛藥物，避免血壓應激性驟升，密切觀察神經功能，如有異常及時處理。頸前路術后出現神經功能障礙時，應盡快根據相關癥狀、體征及術中情況分析原因，必要時行MRI檢查明確診斷，但及時果斷的手術治療對于脊髓功能有效恢復是極其重要的。