醫源性氣管損傷相對罕見，氣管插管及頸部外科手術損傷是氣管瘺的主要成因。頸椎前路手術內置物移位可造成致命性并發癥，其主要成因為內置物缺乏穩定性。筆者回顧性分析1例頸椎前路內固定失敗伴遲發性氣管穿孔患者，探討頸椎手術術后氣管瘺的臨床特點、可能成因及治療方案；并聯合多科室討論針對氣管造瘺狀態的頸椎外傷患者，前路翻修是否安全可行、如何翻修及如何防止繼發感染等問題。
病歷資料
患者女，54歲，交通傷致頸部過伸損傷4h后人外院就診。胸部(T4水平)及以下痛覺消失，四肢無自主活動，伴二便失禁，無意識喪失或呼吸困難。入院時心率112次／min，血壓105／68mmHg(1mmHg=0．133kPa)，神經系統檢查提示完全陛頸脊髓損傷，cT檢查可見c，椎體骨折、C6／7半脫位(圖1A、B)。傷后36h行“頸前路骨折復位、c，椎體次全切除、鈦網植骨融合內固定術”(圖1C)。術后轉入ICU觀察治療，術后1周因血氧飽和度持續不穩行氣管切開造瘺術，后因出現右下肺肺不張多次行纖維支氣管鏡吸痰治療。患者肺炎得到控制后，于傷后6周再次在全身麻醉下行“頸后路C7關節突切除、骨折復位、C5～T2側塊螺釘固定融合術”(圖1D)，手術順利。
患者傷后9周因持續發熱、痰多，發現前路手術所置鈦板移位(圖1E、F)，人我院進一步治療。患者未表現出呼吸困難、氣胸、皮下或縱隔氣腫。人院后CT檢查可見鈦板直接磨損氣管后壁(圖lG)，纖維支氣管鏡檢查示氣管造瘺口下5～6CM處可見鈦板(圖1H)，氣管穿孔長度8mm，患者無吞咽困難，食管造影未見食管損傷(圖1I)。
臨床討論
張稚琪醫師：醫源性氣管損傷相對罕見，女性、肥胖、身材矮小、年齡>50歲、全身狀況差、有激素使用史或化療史或縱隔放療史、急診處理、術者缺乏經驗、氣管插管的氣囊過度充氣是氣管瘺形成的高危因素。臨床常以“呼吸困難、氣胸、皮下及縱隔氣腫、縱隔炎”為主要表現，被動通氣者可僅表現為持續漏氣，自主呼吸者可表現為呼吸窘迫，但若破損形成緩慢或范圍較小，也可無癥狀舊，早期發現有一定難度。X線片檢查可提供氣管瘺的間接征象，如皮下及縱隔氣腫、氣胸、氣腹。CT檢查可直接顯示氣管瘺位置及周圍結構。纖維支氣管鏡可直視下明確瘺口部位、面積、延伸方向、毗鄰組織情況，是診斷氣管瘺的“金標準”，也是判斷進一步治療方案的必備檢查。纖維支氣管鏡下所見裂傷長度與術中修補所見裂傷長度通常是一致的。本例患者為女性、年齡>50歲、相對肥胖和矮小，經急診處理，雖未表現出呼吸困難、氣胸、皮下或縱隔氣腫，但纖維支氣管鏡下可見鈦板且穿孔長度8mm，因此“頸椎外傷C7～T1骨折脫位術后遲發性氣管瘺”診斷可明確。氣管瘺發生后，患者的總體病死率可高達22％，應結合患者氣管瘺的可能成因謹慎選擇治療方案。
呂揚醫師：氣管插管及頸部外科手術損傷是氣管瘺的主要成因，單腔插管所致氣管瘺發生率約1／75000，擴張性氣管切開所致氣管瘺發生率約1／575，插管所致氣管瘺多為后壁縱向撕裂，很少延伸至支氣管哺J。頸椎前路手術內置物移位可造成致命性并發癥，其主要原因為內置物缺乏穩定性。本例患者應在首次手術時同期行后路及前路手術以減壓復位固定骨折，但考慮到傷時患者存在血流動力學不穩及神經損傷狀況，首次手術以損傷盡量小為前提，擬僅行前路穩定骨折。但首次手術未完全復位骨折，頸椎椎體順列不整齊，固定不牢固，使得鈦板和鈦網處于畸形位置，間接造成前路內置物滑脫，滑脫的鈦板持續摩擦氣管導致氣管裂傷。值得注意的是，前路手術鈦板移位導致的延遲性氣管或食管穿孔大多無癥狀，難以發現。本例中，為診治患者難治性肺不張進行了纖維支氣管鏡檢查，發現氣管瘺。食管位于氣管與脊柱之間，通常情況下，若出現內置物滑脫移位，應首先磨損食管，但本例患者的食管造影及術中所見均顯示食管完整。原因可能為初次前路手術時食管被牽拉至內置物左側，術后周圍組織粘連導致食管固定于該處，內置物直接接觸并磨損氣管導致穿孔。本例患者為前路手術內置物不穩定導致氣管穿孔的首例報道。
閆天生醫師(胸外科)：選擇氣管瘺治療方案時，需將患者的血流動力學基礎、自主呼吸或被動通氣、氣管瘺位置、缺損長度、診斷時機、是否產生并發癥如縱隔炎、出血、進行性呼吸困難等納入考慮。本例患者目前血流動力學不穩且伴難治性肺不張，是否適合手術是診療關鍵點。氣管損傷的非手術治療適應證近年來有所擴大，對于血流動力學穩定、呼吸狀態尚可、無并發癥(如縱隔氣腫、肺氣腫、氣胸、進行性加重的漏氣、敗血癥)、無食管損傷的氣管瘺患者，可考慮非手術治療。
Carbognani等認為，若裂傷長度<2CM、患者病情穩定，首選非手術治療，此條件下的非手術治療可以最低風險達到臨床愈合效果。既往認為大缺損是手術修復的指征，但最近有文獻報道1例7．5CM長度氣管壁缺損經非手術治療痊愈的案例，提示治療方案的選擇可以不受缺損長度限制。Conti等的研究結果對傳統手術指征提出質疑，他們認為，對于診斷時未行機械通氣的患者，均可采用非手術治療；診斷時已行機械通氣者，若具備修補指征采取手術治療，不適合手術者則通過纖維支氣管鏡行支架置人治療。若患者滿足下述條件，非手術治療是最佳選擇：(1)自主呼吸者，(2)診斷氣管損傷后24h內計劃拔管者，(3)為調控呼吸狀態需持續通氣者。本例患者氣管瘺診斷較晚，目前已處于被動通氣狀態，血流動力學不穩且伴難治性肺不張，考慮存在進行性加重的漏氣，因此不適合非手術治療。
王麗醫師(耳鼻喉頭頸外科)：既往研究表明，對于存在呼吸不穩定，進行性加重的漏氣、縱隔炎、出血，通氣功能下降，并發癥無法得到控制或術中診斷氣管瘺者，須行手術治療。傳統手術治療是指單純縫合修補膜性結構，早期手術可避免裂傷加重及局部感染擴散。Escort和Pochin報告組織黏合劑輔助下利用易位帶蒂肌皮瓣修補甲狀腺全切術后氣管后壁瘺的案例，該缺損位于氣管后壁右側，毗鄰甲狀軟骨環處，與本例患者類似，長度為2．5mm，患者術后恢復良好。Hagig等曾利用肌皮瓣修補治療非手術失敗的甲狀腺全切術后延遲性氣管前壁瘺，他們認為非手術治療僅適用于病情穩定者，非手術后癥狀未改善者均應考慮手術。
Carbognani等認為，若氣管裂傷已延伸至主支氣管，應經胸廓切開修補，而對于裂傷局限在氣管內者可經頸切開，此途徑已經足夠到達氣管隆突并修補病灶，且創傷相對小；氣管遠端空間狹小，利用胸腔鏡針持進行修補會相對容易。Mussi和Ambrogio及Lancelin等的研究結果支持上述觀點。本例患者為遲發性氣管瘺，具備修補指征，修補術中可能因單極電凝熱效應或胸腔內氣管受牽拉導致聲帶麻痹，需警惕。
姬洪全醫師：近年來，利用自體或牛心包補片修補氣管瘺這種處理方法也相對發展成熟。Foroulis等在行食管切除術時發現氣管裂傷，他們利用自體心包移植和前鋸肌皮瓣填充成功修補；Knott等利用牛心包補片和心外膜脂肪墊填充鞏固治療醫源性氣管瘺。除了非手術治療及手術修補，通過纖維支氣管鏡放置氣管支架也是氣管瘺的有效處理方法。當非手術治療無效且手術修補風險過高時，可考慮支架置人，但放置支架本身也可產生支架移位、氣道狹窄、氣道黏膜損傷等并發癥，故需謹慎評估。本例患者若出現縱隔炎表現，應早期使用抗生素。為留取微生物樣本、清理氣道、監測氣管瘺愈合情況，應定期行纖維支氣管鏡檢查。針對氣管瘺的最佳通氣模式至今尚無共識，但應避免高通氣壓力；直觀來看，高頻振蕩通氣似乎可行，但并無研究證實。故對于本例患者，低壓通氣、適當止痛、避免咳嗽等牽拉張力是恰當的。
治療方法與結果
考慮本例患者氣管瘺為松脫鈦板與氣管切開術后造瘺管共同摩擦氣管壁所致。多學科會診后于傷后10周行“頸前路粘連松解+鈦網鈦板螺釘取出+植骨融合+氣管瘺局部修補+引流術+髂骨取骨術”。為保護切口、預防感染，封閉氣管切開造口，重新經口插管。取右側頸前C7水平橫切口(中線處稍向遠端避開氣管切開傷口)。術中見局部粘連極重，經氣管插管內纖維支氣管鏡觀察，瘺口位于C7椎體下緣水平，長度5～7mm，局部軟組織處于閉合狀態，僅于探查擠壓時張開。考慮瘺口位于氣管壁正后方，局部粘連重，修補操作空間極小，難以縫合修補，若游離氣管作修補可能因粘連重產生新的裂傷，創傷較大。患者病情重且耐受性較差，目前瘺口自然狀態下閉合，局部軟組織較多，決定行局部軟組織縫合封堵氣管瘺口。術中探測未見漏氣，縫合處周邊留置負壓引流。術后患者轉至ICU，低壓通氣，持續經氣切管吸氧。傷后16周患者恢復良好，頸椎CT提示穿孔已愈合(圖1J、K)，出院于康復醫院進一步功能鍛煉。
總結
周方醫師：醫源性氣管損傷相對罕見，臨床常以“呼吸困難、氣胸、皮下及縱隔氣腫”為主要表現，但若破損范圍小，也可無癥狀。若早期診斷、癥狀不嚴重、穿孔長度<2CM，非手術治療是首選處理方法；否則，可選擇支架置入，或自體肌肉填充修補，或心包移植治療。本例患者氣管瘺發現較晚，患者長期處于被動通氣狀態，存在血流動力學不穩且伴難治性肺不張，故選擇手術治療。為保護切口、預防感染，封閉氣管切開造口，術中因局部粘連極嚴重，穿孔僅當用力加壓時才出現漏氣，決定不予縫合氣管壁，僅行局部軟組織縫合封堵瘺口。該患者出院至今已4年，隨訪顯示患者功能恢復滿意，氣管瘺未復發，表明上述醫師的處理意見是正確的。筆者推斷，對于氣管造瘺狀態的頸椎外傷患者，前路翻修是可行的，可通過封閉氣切造口預防感染；“無白發性漏氣”可能作為氣管瘺修補術中不予縫合的指征，是否可行有待后續臨床研究證明。