臨床資料
頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是頸椎后縱韌帶異位骨化引起的頸脊髓壓迫癥狀。研究證實約有25%的脊髓型頸椎病患者伴有后縱韌帶骨化。其癥狀是進行性痙攣性四肢癱瘓，有較高的致殘率。無論是前路手術還是后路手術，都有較高的手術并發癥發生率。其中術后癱瘓和神經癥狀加重是較嚴重的并發癥。我院收治2例頸椎OPLL患者，在術中麻醉成功、體位擺放后即出現誘電位消失，行后路椎管擴大成形術，麻醉復蘇后患者出現不同程度的癱瘓，經康復鍛煉，患者有一定程度的改善。報道如下。病例1，男，50歲，因“雙手麻木4年，加重2個月”入院。患者4年前開始出現雙手麻木，2個月前摔倒后癥狀加重，伴行走不穩及踩棉花感。查體：雙上肢肌力4級,雙下肢肌力5級，四肢及軀干淺感覺減退，四肢腱反射亢進，雙手Hoffman征（+），Babinski征（-），髕陣攣、踝陣攣（-）。入院時頸椎JOA評分7.5分。頸椎X線片示頸椎生理曲度變直，Cobb角19°，頸椎活動度從1°~30°；頸椎CT示C3~C5混合型后縱韌帶骨化合并發育性椎管狹窄，Torg-Pavlov值0.26~0.48。頸椎MRI示C3~C5脊髓腹側受壓，C4/5水平脊髓呈高信號影（圖1）。擬行雙開門椎管擴大成形術。
患者平臥位下靜脈麻醉，未用吸入麻醉劑及肌松藥。行神經電生理監護。頭部置于三釘頭架，小心保護頭頸部與身體縱軸平行，麻醉成功后翻身取俯臥位，患者頸部呈水平位。誘發電位檢測，雙側尺神經皮層體感誘發電位（CSEP）可見，但波形變異，波幅下降；雙側脛后神經CSEP未能引出。8min后雙側尺神經CSEP完全消失，雙側上、下肢經顱磁刺激運動誘發電位（TES-MEP）均無法引出。停止麻醉，喚醒患者，雙側尺神經、脛后神經CSEP仍無恢復（圖2）。主刀醫生決定終止手術，待患者完全清醒，查體：雙側三角肌、肱二頭肌肌力0級，肱三頭肌肌力2級，前臂肌群及手內在肌肌力3級，雙下肢肌力4級，四肢及軀干淺感覺減退，四肢腱反射亢進，Babinski征陽性。
查頸椎MRI未見椎管內血腫形成及脊髓腹側壓迫增加。給予甲基強的松龍（MP）120mgqd及甲鈷銨神經營養對癥治療。第3天，患者三角肌肌力1級，肱二頭肌肌力4級，余肌力5級。5d后再行手術，術前監測誘發電位未恢復，麻醉成功后取俯臥位，雙側尺神經、脛后神經CSEP消失；雙側上下肢TES-MEP無法引出。升高血壓至收縮壓在120mmHg，滴注MP500mg，雙側尺神經、脛后神經CSEP仍未恢復。行雙開門椎管擴大成形術。術后雙側上、下肢TES-MEP無恢復，雙側尺神經、脛后神經CSEP未恢復。
麻醉復蘇后查體：四肢肌力0級，四肢及軀干淺感覺減退，麻木感較術前嚴重。術后給予MP、營養神經、消腫等治療。術后第1天，患者三角肌、肱二頭肌肌力0級，肱三頭肌肌力2級，前臂肌群及手內在肌群肌力3級，雙下肢肌力4級。患者可拄拐杖行走，但無法抬舉前臂及聳肩。術后第4天，查體患者三角肌肌力2級，肱二頭肌肌力3級，肱三頭肌肌力4級，余肌力5級。患者可自主行走，大小便正常。JOA評分為13.5分。術后復查X線片示內固定物在位，無松動斷裂，頸椎生理曲度為17.6°（圖3）。出院后予以康復治療如針灸理療、高壓氧治療3周。期間佩戴頸圍，行頸部肌群等長收縮鍛煉。術后1年隨訪，患者訴雙手較出院時靈活有力。
查體：左側三角肌肌力4級，右側三角肌肌力5級，雙側肱二頭肌肌力5級，肱三頭肌肌力5級，余肌力5級。患者可自主行走，大小便正常。復查頸椎X線和CT，可見后縱韌帶骨化情況較術前進展，向上到C2椎體下緣，同時厚度增寬，C4和C5之間骨化仍未連接（圖4）。誘發電位檢查，三角肌、肱二頭肌、肱橈肌、小魚際肌及下肢脛前肌，頭頸部平臥位下，雙側可記錄到明顯TMS-MEP信號。與第二次手術中比較明顯恢復。動態頭頸部后伸位、屈曲位下檢測，雙側肱二頭肌體感誘發位（MEP）波幅或潛伏期可見下降或延長。雙側正中神經、尺神經記錄的SEP波幅正常、基本對稱，較第二次術中明顯恢復。動態頭頸部屈曲位、后伸位下檢測，SEP未見明顯改變。病例2，男，50歲，因“四肢麻木半年，加重伴行走困難3個月”入院。患者半年內四肢麻木逐漸加重，伴有手部精細活動功能減退，雙下肢“發緊”，邁步困難，步行乏力、不穩，伴有踩棉花感。
查體：雙上肢肌力4級，雙手淺感覺減退，雙手Hoffman征（+），雙下肢肌力4級，雙足淺感覺減退，雙側Babinski征（+），雙下肢肌張力增高，四肢腱反射亢進。頸椎JOA評分為8分。頸椎X線片示頸椎生理曲度變直，中立位頸椎Cobb角為3°，過伸過屈位提示C3/4不穩，頸椎Cobb角變化從-19°變為25°。頸椎CT示混合型后縱韌帶骨化，從C2椎體后緣至C7椎體后緣，C4/5和C5/6椎間隙未有骨化形成，頸椎Torg-Pavlov比值0.33~0.42。頸椎MRI示脊髓腹側受壓，C4~C5T2像脊髓呈高信號影（圖5）。擬行單開門椎管擴大成形術。
醉成功頭部置入三釘頭架，取俯臥位，6min后雙側尺神經CSEP波幅逐漸下降，雙側手魚際肌、足底屈肌TES-MEP，但波幅很小、潛伏期延遲，6~8min后雙側MEP消失；22min雙側尺神經CSEP消失，雙側脛后神經CSEP仍未能引出（圖6~8）。予升高血壓維持收縮壓至120mmHg之上，應用MP，誘發電位無明顯改善。盡快完成手術解除脊髓壓迫。但雙側尺神經、脛后神經CSEP，雙側上、下肢TES-MEP，至手術結束仍無恢復。
