在許多不同由脊柱外科手術引起的并發癥中，術后失明(POVL)是一罕見卻給患者帶來災難性后果的并發癥。據估計，每100個脊柱外科手術中就有1例發生術后視力障礙并發癥，最近的研究表明，脊柱手術已取代心臟置換手術成為POVL發生的首要原因。目前，三個公認的導致POVL發生的病因分別是缺血性視神經病變(ION)，視網膜中央動脈血栓形成和皮質性盲。
多數學者認為缺血性視神經病變是由全身麻醉而引起的。盡管早在1954年Hollenhorst等首次報道了脊柱術后發生失明的病例，但確切的病因目前仍不清楚。手術前的危險因素包括高血壓、糖尿病、紅細胞增多癥、吸煙、腎功能衰竭、閉角型青光眼、病態肥胖癥、動脈粥樣硬化性血管疾病和血管壁膠原疾病。術中發生ION的危險因素包括估計失血量超過1000mL，手術時間大于6h，俯臥體位，低血壓和貧血。
病例介紹
患者張某，男，54歲，2014年11月因“頸部疼痛2年，加重伴雙上肢麻木疼痛2個月”來我院就診。現病史:患者于2年前在無明顯誘因情況下出現頸部疼痛，休息后癥狀可緩解，隨病史延長頸部疼痛不適癥狀出現頻率明顯增多，且出現行走踩棉感，不穩，雙上肢麻木、疼痛伴精細運動差(難于拿花生及系紐扣)，無低熱、盜汗，無夜間痛。查體:脊柱無明顯后凸及側彎畸形，頸椎生理曲度變直，C4～6棘突旁輕度壓痛。頸椎正常。平乳頭平面以下皮膚感覺遲鈍，并伴有束帶感。左上肢上臂外側、前臂背側、拇指及食指皮膚感覺減退。
Spurling征及臂叢神經牽拉實驗陽性。肌力:三角肌左/右=4/4級、肱二頭肌左/右=2/3級、指屈肌=2/3級。肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜反射亢進;雙下肢皮膚感覺及肌力正常;四肢肌肉無萎縮，肌張力略高;膝反射、跟腱反射亢進;髕陣攣陰性，踝陣攣陽性;直腿抬高試驗、“4”字實驗陰性，霍夫曼征、巴氏征陰性。頸椎MRI:C3～4、C4～5、C5～6椎間盤突出并同水平面椎管狹窄。于2014年11月10日在全麻下行頸椎后路第3～6節段單開門減壓、椎管成形、內固定術。
麻醉方式:靜脈復合麻醉，俯臥位。手術時間7h。術中出血1000mL，自體血回輸400mL，濃縮紅細胞2U，無輸血反應。術終全麻清醒3h候后發現左眼無光感，眼球運動明顯障礙。急診請眼科會診，查:右眼正常，左眼DO指數20cm明確，OS光感，光定位不準，左眼球結膜輕度充血，角膜透明，左眼瞳孔4mm，右眼3mm，左眼瞳孔直接對光反射遲鈍，間接對光反射較好，小瞳孔下見左眼視盤邊界清，色淡紅，后極部視網膜呈白色水腫，黃斑中心凹呈櫻桃紅(見圖1)，雙眼指測眼壓Tn，左眼球各方向運動明顯障礙。行眼底血管造影檢查:左眼視網膜中央動脈阻塞。給予甲潑尼龍針1000mg沖擊治療3d，5mg肝素靜滴改善眼部供血，同側顳淺動脈旁注射復方樟柳堿。此后給予肌注鼠神經生長因子，患者治療5個月后，左眼視力仍無任何改善。
討論
根據缺血部位的差異，可將ION分為前部缺血性視神經病變(AION)和后部缺血性視神經病變(PION)。視盤水腫和視乳頭周圍火焰狀出血灶伴相對性傳入性瞳孔障礙或對光反射消失是早期眼底檢查診斷AION的標準。在PION的早期眼底檢查中相對性傳入性瞳孔障礙或對光反射消失持續性存在，而視盤蒼白是AION和PION的晚期表現。若只表現為視神經蒼白而眼底檢查無其他表現，這類的ION被定為不典型性ION。
在最近的一份研究報告中，Lee等發現在麻醉過程中不存在直接導致ION的確定因素，因為麻醉技術無導致術中眼睛外部壓力升高的因素，并且繼發于術中眼外部壓力升高所導致的POVL通常都有不同的表現。在已報道的病例中，視網膜動脈血栓是最常見的表現，并伴有視網膜蒼白和眼底典型的“櫻桃紅斑”。美國麻醉醫師學會內部數據報道，81%的POVL被診斷為ION，其余為視網膜動脈血栓形成，在俯臥位脊柱手術后發生POVL的病例占所有報告病例的67%。
另一個風險因素是術中低血壓和貧血。在本案中，患者術中全程血壓嚴格控制在100和120mmHg之間。此例患者術中出血1000mL，輸注了一個單位的濃縮紅細胞。在整個手術過程中，沒有終末器官灌注不足的表現，如代謝性酸中毒，尿量減少或心電圖改變。這說明中等程度的失血并不能導致ION的發生。盡管Lee等根據POVL注冊數據得出失血量超過1000mL就有可能導致ION。
眼壓升高也是導致POVL的一個公認的危險因素。其可以由許多因素所引起，如眼球直接壓力和中心靜脈壓(CVP)的增高。前者常由術中頭部長時間轉向一側并保持偏低的位置阻礙靜脈回流所致，后者常由術中體位異常導致手術臺直接壓迫腹部導致回心靜脈回流受阻，導致CVP的增高所致。而我們的患者的頭部在麻醉成功后由梅菲爾德頭架固定，確保眼球不受外界壓力，并將軀體正確地擺放在安德魯斯架上維持中立位。我們特別小心的對所有壓力區鋪墊軟枕，術后患者面部或身體沒有任何淤血跡象。CVP維持在4～10mmHg之間。POVL注冊數據表揭示了手術時間與發生POVL之間的重要關系(94%情況下花了6h或更長時間)。本患者的手術時間為7h，這可能是導致他發生POVL的重要因素。
循環超負荷也可能導致POVL。在Baig等的回顧性分析中，平均晶體液輸入量超過9700mL的患者其ION的發病率明顯高于4600mL輸入量患者。而在此之前，學者們只是強調低血壓及貧血這兩個因素而忽略了循環超負荷的負面作用。上述因素是相互關聯的，很難獨立的區分他們各自的作用。此患者的液體輸注總量為5000mL(包括3%生理鹽水1000mL)，這可能是一個額外的風險因素。然而，患者CVP穩定的維持在4～10mmHg之間，紅細胞比積(PCV)略有下降(術前:41．5%，術中28．7%，術后當天36．5%，術后2d29．5%)。我們的這個患者可能由于手術時間較長并保持俯臥位置(7h)，失血(1000mL)和循環超負荷(5000mL)導致組織灌注壓力減少(平均動脈壓差力和眼內壓力)損傷視神經從而導致POVL的發生。
脊柱外科醫生需特別注意混合因素存在而增加POVL發生風險，若為長時間的手術，伴隨中等或大量的出血，術前談話需告知患者有可能發生這一低概率但非常棘手的并發癥。高危患者在擺放體位時，應頭部平行或高于心臟水平，軀體保持在一個中立位置(反向10°的Trendelenberg位置)。術中維持生命體征的穩定并避免發生循環超負荷。如果術前預計到手術時間長并且出血量大，應用梅菲爾德頭架可以有效的減少眼球的外部壓力。此外，多科室之間的術前討論、術后眼科檢查是十分重要的。以盡量避免醫療糾紛的發生。也希望和麻醉醫師一起研究，以便更好地防止這一罕見但是災難性的并發癥。