1.病例介紹
患者，男，52歲，因“頸部疼痛3d，四肢無力2d，加重伴排尿困難、腹脹8h”于2018年6月20日入大竹縣人民醫院。入院前3d患者無明顯誘因出現頸部脹痛，以轉頭時明顯，無發熱、頭暈、頭痛及肢體麻木等不適，當地醫院治療后無明顯改善。2d前，患者出現四肢無力，以右側為重，尚能緩慢行走。
8h前患者突然出現四肢無力加重不能行走，伴排尿困難、腹脹，就診于附近醫院行MRI平掃提示頸2-6脊髓信號增高增粗，考慮脊髓水腫，門診以“頸髓病變”收入我科。
入院體格檢查：體溫正常，右側肢體肌力Ⅳ級，右側淺感覺較左側減退。輔助檢查血常規白細胞不高（7.28×109/L）。診治經過：入院后予以頸托固定，脫水減輕脊髓水腫及營養神經對癥處理。此時患者病情加重，表現為體溫高（最高體溫39℃），白細胞較高（17.96×109/L），血壓高［最高血壓178/109mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，大便困難，腹部膨隆，雙上肢屈肌肌力及右下肢肌力Ⅲ級，雙上肢伸肌肌力Ⅱ級，雙手指不能持握，提睪反射消失。行頸椎MRI平掃+增強檢查提示頸1-胸1椎體前緣及頸6/7水平椎管前緣異常信號，未見強化（圖1a、1b）。限期（2018年6月27日）在全身麻醉下行經前路頸6、7椎管內占位病變切除術。
術中見椎間盤呈空洞樣及脆性改變，后縱韌帶明顯增厚，去除后縱韌帶見病變位于左側硬脊膜外，硬脊膜表面炎性充血，硬脊膜向右側受壓明顯，打開病變見黃白色液體流出，術中冰凍回示炎性壞死組織。在顯微鏡下清除大部分病變，反復用過氧化氫、稀碘伏（碘伏∶0.9%氯化鈉生理鹽水=1∶2）、生理鹽水沖洗創面，并用去甲萬古霉素浸泡和沖洗病變及其周圍組織，在椎間隙置入椎間融合器，前路鋼板固定（圖1c）。術后予去甲萬古霉素+甲硝唑聯合抗感染等對癥治療。
術后第2天雙上肢伸肌肌力恢復到Ⅲ級。術中標本培養回示金黃色葡萄球菌，且多重耐藥，對萬古霉素敏感。術后病理檢查回示慢性化膿性炎。停用甲硝唑，繼續去甲萬古霉素0.8g、每12小時1次，抗感染治療。治療后復查白細胞正常，雙上肢肌力恢復至Ⅳ級。復查頸椎MRI平掃+增強提示頸1-胸1椎體前緣梭形影范圍縮小，頸6/7水平椎管前緣梭型異常信號明顯吸收（圖1d）。
去甲萬古霉素使用30d后停用，轉入康復科康復理療2周后出現病情加重，表現為雙上肢遠端肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅱ級，右下肢及雙上肢遠端肌力0級。立即復查頸椎MRI平掃+增強提示頸1-胸2椎體前緣及頸6/7椎體后緣梭形影范圍增大，頸6/7水平脊髓受壓，頸部周圍軟組織腫脹（圖1e）。
治療上繼續去甲萬古霉素0.8g、每12小時1次，抗感染治療63d（9周）后于2018年10月10日患者病情好轉出院，表現為上肢肌力為Ⅴ級，下肢肌力為Ⅳ級，可輔助下床緩慢行走。頸椎MRI平掃+增強提示頸1-胸1椎體前緣梭形影范圍縮小，頸6/7椎體后緣少許條帶狀強化信號較前有所吸收（圖1f）。出院后3個月隨訪，患者行動稍有欠佳，但能生活自理，雙上肢精細動作基本正常。
2.討論
脊柱化膿性感染多見于腰椎椎體和椎旁軟組織，頸椎少見，只占脊柱感染的3%～11%，頸椎硬膜外更罕見。感染來源以血源性感染最常見，也有局部感染、外傷等。血源性感染由于感染灶不明確，早期臨床表現不明顯等不易早期診斷。該病例考慮血源性頸椎硬膜外化膿性感染，患者有尿路結石病史，可能誘因為泌尿系統感染或其他隱匿性感染，早期無發熱及泌尿系統癥狀，給早期確診帶來困難。目前頸椎化膿性感染的診斷主要依靠MRI檢查和術后病變標本的培養。
感染的早期病灶在MRI-T2時相表現為高信號，同時，MRI還可鑒別頸椎外傷、脊柱結核、脊髓腫瘤等疾病。因此在高度懷疑頸椎膿腫時，應盡早行MRI增強檢查，明確診斷，及時治療。在治療方面，出現急性神經壓迫癥狀時應積極手術治療，尤其是在脊髓出現早期變性壞死之前的正確治療最為關鍵。因為較大的膿腫長時間壓迫高位頸脊髓會導致患者全癱甚至死亡。
手術需要徹底清除膿腫同時根據細菌培養，針對性足量、長程應用抗菌藥物。術后一般情況下用藥時間應在6～8周，盡管前路植入物上可能殘留細菌菌落。本例患者在入院后癥狀體征進一步加重，且MRI平掃+增強已基本明確了診斷，但卻未能及時行急診手術減壓，可能造成了長時間壓迫脊神經后功能恢復較慢。該患者前期抗菌藥物使用時間1個月，停藥后2周復發，再次使用相同抗菌藥物持續治療2個月后未再復發。故對術后抗菌藥物建議是對于多重耐藥的病例抗菌藥物治療至少不小于2個月。
常規認為局部感染應慎用植入物，但因該例患者入院時白細胞不高，也不發熱，考慮感染處于非急性期，且其病情進展快，通過前路手術探查病變及獲取標本需切除椎間盤及部分椎體，所以使用內固定不是絕對禁忌，且有利于椎體的穩定和減少術后因椎體不穩導致的并發癥。但是一期植入金屬異物固定，實則增加了感染控制難度，甚至造成后面的治療波折和更大的風險；如果能不植入金屬異物或改為自體骨植入，對感染控制效果更佳。也有學者認為可以行后路固定。
1988年Redfern等首先報道內固定治療脊柱化膿性感染以來，有很多文獻報道有關手術清創內固定治療成功的案例。對于手術入路的選擇，我們的經驗是：運動障礙為主時建議前路減壓效果較好。當然，手術方式主要取決于患者的病情和外科醫生的手術經驗。
綜上所述，對于頸椎硬膜外膿腫病情進展快、保守治療效果差、脊髓神經受壓嚴重的患者，及時手術清創減壓、不用或少用內固定植入和快速藥敏培養及藥敏抗菌藥物足程足量的綜合治療對神經功能恢復和減少感染復發具有重要意義。