患兒男性，8歲。因左頜下腫塊5年，并逐漸增大1個月入院。患兒5年前因感冒發熱發現左頜下腫大，于當地診所治療（具體用藥不祥），未見任何好轉后去南京市兒童醫院就診。B超檢查示左頜下腺區不均質低回聲包塊，考慮為頜下腺腫大。繼續輸液治療無好轉。轉至江蘇省腫瘤醫院行頜下腫物穿刺，針吸細胞學檢查見淋巴細胞。近1個月腫塊緩慢增大，來我院就診。
檢體：雙側頜面部對稱無畸形，左側頜下區可觸及一大小約5 cm×3 cm腫塊，活動度不大，界限清楚，無粘連，無明顯觸壓痛，口內擠壓可見左頜下腺導管有清亮液體流出，無紅腫。全麻下行頸外進路咽旁腫物摘除術，手術沿面神經下頜緣支下方腺體表面切開深筋膜淺層，見腫物呈多結節狀，灰白色，質硬，結扎并切斷面動靜脈至腺體的分支，完整摘除腫物及腺體。
病理檢查巨檢：不規則結節狀腫塊1個，大小5 cm×5 cm×4 cm；切面灰白、灰紅色，質韌。鏡檢：腫瘤由叢狀結構組成，結節大小不等（圖1），結節內腫瘤細胞呈梭形，疏松排列，細胞核呈尖細波浪狀（圖2）；間質有膠原纖維增生和黏液樣基質，腫瘤廣泛浸潤并破壞周圍的頜下腺組織，叢狀結構中未見明確的神經軸索。免疫組化：腫瘤細胞S-100（圖3）和vimentin（+），NSE、actin、CK和EMA（－）。病理診斷：（左頜下腺）叢狀神經纖維瘤。
圖1腫瘤由大小不等的叢狀結構組成，間質有黏液變性，瘤組織內可見殘留的頜下腺腺體和導管；圖2腫瘤細胞呈梭形，排列紊亂，部分呈波浪狀平行排列；圖3叢狀結構中的腫瘤細胞S-100蛋白（+）EnVision法
追問病史患者出生時后背既有數十處皮膚咖啡斑，大小不一，大者直徑1.5 cm，小者0.5 cm，與其父親相同。患者術后一般情況尚好，隨訪10個月，無復發。
討論
神經纖維瘤病（neurofibromatosis，NF）是一種常見的神經皮膚綜合征，以皮膚具有牛奶咖啡斑及多發性神經纖維瘤為其特征。NF分為NFI型（周圍型）和NFⅡ型（中樞型）。NFI型是一種常染色體顯性遺傳性疾病，發病率約1/3000，基因位于17q11.2染色體，患者后代中約50%發病。叢狀神經纖維瘤（plexiform neurofibroma，PNF）是NFI型的主要表現之一，PNF的腫瘤細胞增生，沿著神經束及其分支走行的軸線生長，從而形成典型的叢狀結構而得名。
PNF多發生在NF1型的患者中，以頭頸部多見，其次軀干和四肢。生長在肢體的腫瘤長大可致正常的神經變成畸形怪狀的樣子。臨床上可見增粗的神經彎曲或梭形如“蟲袋”，皮膚常因受累范圍廣泛而致表面呈軟纖維瘤狀，并有咖啡色小斑點。發生于腮腺和頜下腺相對少見，目前國內文獻中僅有4例腮腺神經纖維瘤的個案報道，尚未見頜下腺PNF的報道。國外頜下腺PNF有6例報道，患者年齡3～27歲，男性4例，女性2例。腫瘤生長緩慢，常因頜下或面頰部無痛性腫脹數月或數年就診，一般頜下腺導管分泌正常，沒有面神經麻痹等癥狀。患者均行手術切除治療，術后2例復發。本例患者為左側頜下腺，頜下腺導管分泌正常，亦無面神經麻痹癥狀，但有明顯的皮膚咖啡斑和家族史，基本可以確診為NFI型。遺憾的是患者不愿進行NFI型基因突變情況檢測。
NFI型的診斷主要靠臨床表現和病理學檢查。依照1987年美國國立衛生研究院（NIH）的診斷標準和WHO（2003）NFI型診斷標準，須滿足以下至少2條標準：①≥6個牛奶咖啡斑，且青春期前最大直徑＞0.5 cm，青春期后＞1.5 cm；②≥2個任何類型的神經纖維瘤或1個叢狀神經纖維瘤；③腋窩雀斑；④視神經膠質瘤；⑤≥2個Lisch結節；⑥特征性骨損害，如蝶骨發育不良、長骨皮質變薄或假關節；⑦一級親屬患NFI型。牛奶咖啡斑是NFI型最早出現的表現，而視神經膠質瘤、Lisch結節和特征性骨損害發生率低且不易發現。PNF的病理特征是由Schwann細胞、成纖維細胞、外周神經細胞組成，以Schwann細胞增生為主，形成典型的叢狀結構，電鏡下可見上述細胞的超微結構。PNF的腫瘤細胞免疫組化S-100蛋白和vimentin陽性，NSE陰性。
有文獻指出，NSE陽性僅表達在PNF的神經軸索中。PNF具有叢狀結構和間質黏液，診斷時應與下列腫瘤相鑒別。
①叢狀神經鞘瘤：較少見，多發于軀干、頭、頸和上肢，腫瘤位于真皮內或皮下，形成大小不一的多結節或叢狀結構，以AntoniA區為主，瘤細胞梭形呈短束狀或交錯束狀排列，并可見Verocay小體。而PNF表現為叢狀或多結節的扭曲神經束，瘤細胞排列紊亂呈波浪狀，常無包膜，亦無Verocay小體。
②神經鞘黏液瘤：多見于頭頸部、肩部，腫瘤組織發生明顯黏液變，間質內有大量黏液樣物質，很像黏液瘤，纖維結締組織形成輪廓清楚的小葉狀結構，且與神經相連。免疫組化S-100蛋白部分陽性，NSE、NF陰性。
③創傷性神經瘤：屬于瘤樣病變，常與外科截肢切斷神經有關，主要為周圍神經混合性增生，形成神經樣結構，鏡下可見到軸索、Schwan細胞及神經束衣各種成分，常有膠原纖維增生形成瘢痕組織。
④叢狀纖維組織細胞瘤：好發于兒童和青少年，上肢多見，臨床表現為孤立性、無痛性皮膚結節，多數1～3 cm大小，鏡下由纖維母細胞、單核或破骨樣多核組織細胞樣細胞組成的叢狀結構，無PNF的波浪狀排列，免疫組化CD68陽性，而S-100、NSE和NF均陰性。PNF的治療措施主要是手術切除，化療和放療效果不肯定。強調早期手術切除效果好，如腫瘤生長過大，顧及功能及面容的原因，限制了手術范圍，導致切除不徹底，術后復發率高。有文獻指出，不完全的手術切除會增加PNF進展的可能。大約5%的PNF有惡變傾向，術后定期隨訪十分必要。文獻報道的6例經手術切除后2例復發，本例已隨訪10個月，無復發。