在做頜下通道的過程中要避開口底前外側的重要結構，如頜下腺導管、舌下腺等。整個插管過程順利，手術歷時5h，完成下頜骨骨折、雙上頜骨骨折、雙側眶骨骨折、鼻骨骨折切開復位內固定術。術中輸液1500ml，出血50ml，尿量450ml。術中生命體征平穩，血壓維持于110～130/60～70mmHg，心率55～75次/min，在更改氣管導管通路的過程中，SpO2保持100%。動脈血氣分析：pH7.40，PO2 175mmHg，PCO2 40mmHg，BE－1mmol/L。手術結束后暫停麻醉機，先把氣管導管遠端的連接管去掉，把氣管導管的遠端以及氣管導管套囊的充氣管從下頜底撤回到口腔內，重新接上連接管后接麻醉機行機械通氣，縫合下頜內外的切口（圖3）。
圖3 縫合下頜內外傷口后，氣管導管再次從口中順出
待患者清醒、肌力恢復后，將氣管導管經口拔出。患者清醒后術后隨訪患者恢復良好，無并發癥，術后10d順利出院。
2.討論
頜面部骨折手術時，經口插管對頜骨骨折的復位、咬合關系的確定帶來不便，常規采取經鼻氣管插管全麻。但如果骨折累及篩竇、篩板引起顱腦損傷，顱底骨折，腦脊液耳（鼻）漏，鼻骨骨折伴鼻中隔、篩骨損傷、鼻黏膜撕裂、中隔血腫等，均使經鼻氣管插管造成困難，且鼻腔插管可引起這類患者鼻黏膜受壓壞死、加重或誘發鼻竇炎、鼻出血、中耳炎等并發癥。顱底骨折若伴腦膜撕裂，經鼻氣管插管有導致顱內感染、氣顱的危險，常需要氣管切開。然而，氣管切開術創傷較大且并發癥較多，即使是微創經皮擴張氣管切開，也存在出血、感染、傷及喉部神經、縱膈積氣、氣道狹窄、氣胸及拔管后遺留瘢痕影響美觀等并發癥，不被一些患者接受。
頦下徑路氣管插管法由Altemir1986年首先介紹，該法操作簡單，創傷較小，避免經鼻插管及氣管切開術的并發癥，避免加重顱腦損傷，手術可在不被氣管導管干擾的情況下對骨折斷端進行準確的對位及咬合關系的恢復，從而提高骨折的治療效果。本法適用于復雜面部骨折、需行復位內固定、不便經口或經鼻插管及拒絕行氣管切開術者，雖然頜骨骨折后由于疼痛、咀嚼運動失調和反射性痙攣、骨折片移位或顳頜關節損傷等原因使張口受限，但在靜脈誘導后，頜骨骨折患者張口度均可增大，多數能進行快速誘導來完成經口氣管插管。
本例患者在評估無困難插管的情況下，我們采用快速序貫誘導，是因為患者顱底骨折，顱內積氣，以防正壓面罩通氣使咽腔的分泌物及氣體進入顱內引起逆行感染，甚至引起顱內氣壓傷。與傳統氣管切開相比，該部位沒有重要的血管及神經走行，組織疏松，此手術操作簡單，出血量少。
由于經皮頦下切口小（約1 cm），使切口與氣管導管直徑相仿，從而使導管與切口皮膚及肌肉形成摩擦固定，加上縫線固定，術中發生導管移位及意外脫落的幾率極少。Schutz等的研究結果表明，與氣管切開相比，頦下氣管插管并發癥更低，可在一定程度上取代氣管切開。頦下插管雖較氣管切開損傷輕微，但畢竟是有創操作，可能會引起出血、口腔皮膚瘺管、舌下腺腺導管及舌神經的損傷。經頦下置管全麻可能會造成頜下明顯瘢痕、口底感染、神經損傷、黏液囊腫等并發癥。
禁忌證主要為：患者拒絕、凝血異常及頜下畸形。建立頦下徑路的操作時應注意以下幾點：①頦下切口應避開神經分支下頜緣支；②口內切口應準確做在一側口底黏膜與牙槽黏膜轉折處（即舌下腺與牙槽骨之間），切開黏膜后鈍性分離為主，避免傷及舌下腺；③自頦下向口底黏膜分離及拔管時應注意充分止血，以防術后出血形成血腫壓迫呼吸道。
另外，為防止氣管導管被壓癟及扭折，需應用鋼絲加強氣管導管，為更好地防止氣管導管移位，必要時可以在皮膚切口處縫合固定。我們對1例多發頜面部骨折合并顱內積氣而無法進行經鼻氣管插管，同時又拒絕氣管切開的患者采用頦下徑路氣管插管，順利完成頜面手術和骨折復位內固定術。此法操作簡便，避免氣管切開所帶來的固有并發癥及氣道管理上的困難，給手術操作帶來方便，并且有利于患者的快速康復，值得在臨床上推廣并不斷完善。