1.臨床資料
患者，男，47歲，身高165cm，體質量73kg。因“左下頜后牙區包塊伴出血3月余”入院。入院診斷：左下頜磨牙區牙齦梭形細胞鱗癌。患者術前實驗室檢查、胸片、心電圖均未發現異常。既往體健，無高血壓、心前區不適及其他疾病史，擬全麻下行“左牙齦頜頸聯合根治術+右血管化股前外側皮瓣游離移植術+血管吻合術”。
入手術室后，常規心電監護，無創血壓122/64mmHg，ECG顯示竇性心律，正常心電圖，R74次/min，脈搏血氧飽和度100%。舒芬太尼15μg，丙泊酚140mg和順式阿曲庫銨15mg誘導麻醉。插管后，用空氣（50%）、氧氣（50%）和七氟烷（0.8～3.0vol%）維持麻醉。術中行頸部淋巴結清掃時，突然在ECG監護儀上注意到II導聯的ST段抬高，見圖1，但未出現HR或BP變化（HR80次/min，BP120/70mmHg），未經治療，ST段改變在2min內完全消失。
10min后，ECG再次顯示ST段抬高，與前次發生相同變化，僅持續1min（HR90次/min，BP110/69mmHg），未經治療，ST段自行恢復，見圖3。間隔5min后，ECG再次出現ST段逐漸抬高，抬高幅度較第1次大，見圖2，此時HR91次/min，BP60/30mmHg，立即準備予以升壓，但還未給藥前，患者ST段已自動恢復，見圖3，復測BP110/60mmHg。此過程中，脈搏血氧飽和度均未見明顯變化，同時觀察此時手術操作范圍仍為頸動脈竇周圍。至手術結束，患者未再次出現上訴ST段改變。
手術結束后立即行12導聯心電圖，見圖4，檢查顯示竇性心律，正常心電圖。心肌酶學指標（包括肌酸激酶和乳酸脫氫酶）均正常范圍內，心臟超聲未見明顯結構異常。與心血管內科醫生一起綜合分析，患者既往身體健康，無心前區疼痛、胸悶等心血管疾病史，此次術中突發ST段一過性抬高，高度懷疑冠狀動脈痙攣。術后該患者行冠脈造影示：管腔未見明顯狹窄。綜上該患者支持冠脈痙攣的診斷。
由于該患者術中發生ST段改變時并未引起不良事件，包括心肌梗死、心跳驟停，未行冠脈激發試驗。術后48h患者心電監護未顯示明顯異常，且患者未自訴胸前區不適，于術后第7天，患者好轉出院。
2.討論
血管痙攣性或變異性心絞痛是Prinzmetal等首先描述的一種臨床病狀，其特征是冠狀動脈痙攣（coronary arteryspasm，CAS），原因是由血管收縮的非特異性刺激引起的血管平滑肌細胞局部高反應性，冠狀動脈血管張力的暫時增加，導致管腔直徑明顯但短暫的減小。這種冠狀血管痙攣狀態通常集中在單個部位，可以在正常或患病血管中發生。
目前國際上有關冠狀動脈痙攣患病率的數據不足，可能是因為冠狀動脈造影檢查CAS既困難又麻煩，有研究報道CAS在東亞人中普遍存在，并且與缺乏乙醛脫氫酶2（aldehyde dehydrogenase2，ALDH2）的基因型（ALDH2*2）有關，但在其他人群中卻不存在。有研究報道CAS的危險因素包括吸煙和遺傳多態性，自主神經系統異常，內皮功能障礙，冠狀動脈平滑肌反應過度以及慢性低度炎癥。
手術期間，無論全身麻醉或者局部麻醉的患者均可能發生CAS，交感和副交感神經系統的刺激也可誘發CAS。有研究報道頸動脈竇按摩和頸部手術中，由于頸動脈竇的刺激引起CAS。冠狀動脈痙攣是由冠狀動脈的高敏感性內皮細胞引起的突發的，短暫的局灶性血管痙攣，在冠狀動脈結構正常的的患者中也會發生。
典型的表現為心電圖ST段抬高，發作過后ST段下降，不出現病理Q波。它可能導致急性心肌梗塞、房室傳導阻滯、停博和室性心律失常。圍手術期CAS的原因包括血流的重新分布，體液因素改變，麻醉水平引起的兒茶酚胺反應增加，和血管收縮劑－血管舒張力的不平衡。也懷疑副交感神經系統刺激可能引起冠狀動脈痙攣。
頸動脈竇對壓力特別敏感，甚至很小的壓力，即可導致心跳緩慢，血壓下降。頭頸部手術作頸部淋巴結清掃術時，常需要以橡皮條牽拉頸內靜脈，當處理到頸動脈竇時，術中可發現血壓突然顯著下降，并伴有脈搏減慢。在本案列中，我們注意到術中患者分別出現3次ST段明顯抬高，手術操作部位均在頸動脈竇周圍，Choi等報道了在頸部外科手術中頸動脈竇刺激引起冠狀脈痙攣的個案，Chung等研究報道了關節鏡下肩關節手術中頸動脈竇刺激引起CAS，這可能也是本例患者發生CAS的主要誘因。
在本案例中，患者出現短暫ST段抬高后，雖在未使用任何藥物的情況下已自行恢復，但對CAS的意識和警惕的監測對于防止循環系統崩潰至關重要。當短暫的ST段改變表明可能出現CAS時，應立即給予足夠劑量的冠脈擴張藥。
通過本案例，我們注意到在涉及頸部手術的麻醉管理中應該更加細心，同時外科操作時盡量輕柔，在處理頸動脈分叉處時，可用1%利多卡因1～2ml注射頸總動脈分叉處的外膜，以免刺激頸動脈竇導致脈搏和血壓變化。即使患者沒有冠狀動脈粥樣硬化性疾病，也能有效及時發現術中CAS并予以干涉。
來源：張丹,王淼.頜面部腫瘤患者頸部手術全麻術中發生冠狀動脈痙攣1例[J].四川醫學,2021,42(03):323-324.