長治醫學院附屬和濟醫院神經外科2013年1月-2018年6月收治8例巖斜區腦膜瘤，其中顳下經小腦幕入路3例，改良硬膜下Kawase入路5例。現報道如下。
1.對象與方法
1.1病例資料
男3例，女5例；年齡32～73歲，平均45歲；病程4個月～7年，平均3年。頭暈頭痛5例，共濟失調3例，飲水嗆咳2例，聽力下降2例，面部疼痛、麻木1例，腦積水1例。
1.2影像學資料
均行頭顱CT及3.0TMRI（平掃+增強）檢查，根據腫瘤最直徑：小型（＜1.0cm）1例，中型（1.0~2.4cm）4例，大型（2.5~4.4）2例，巨大型（＞4.5cm）1例。腫瘤位于左側巖斜區3例，右側5例。
1.3手術方法
①顳下經小腦幕入路3例：采用顳枕部馬蹄形切口，起自顴弓水平，繞耳郭上方向后下，到達乳突與枕外隆突連線中外1/3交點處。皮瓣外翻，常規去骨瓣，骨窗下緣平顱中窩底。十字形剪開硬膜，小心抬起顳葉，避免損傷Labbe靜脈。平行于巖骨嵴方向找到小腦幕游離緣，避開滑車神經，于其后方剪開小腦幕，打開環池，緩慢釋放腦脊液。沿小腦幕游離緣向前找到腫瘤，充分暴露腫瘤，必要時磨除巖尖、巖骨嵴增加顯露范圍，顯微鏡下分塊切除腫瘤。注意保護小腦幕游離緣附近的三叉神經、展神經及滑車神經等。
②改良硬膜下Kawase入路5例（圖1）：采用耳前發際內顴弓根部至耳郭上方約2cm直切口，長度約8cm。避開顳淺動脈，切開頭皮后鈍性分離皮下組織，避免損傷面神經額顳支，縱行或向前部弧形切開顳肌，剝離骨膜，牽開器牽開，顯露顴弓根部。切口無需頭皮夾，依靠牽開器張力即可止血。
骨窗下緣平顱中窩底，沿顳底“∩”形剪開硬膜，小心抬起顳葉，避免損傷Labbe靜脈，打開環池釋放腦脊液，切開包繞海綿竇及腫瘤的包膜，嚴格瘤內切除，切勿盲目突破瘤壁，造成周圍神經、血管損傷，待腫瘤體積縮小后，分離海綿竇與腫瘤包膜，分塊切除顱中窩腫瘤，敞開Meckel腔，避開滑車神經，于其入幕緣后方剪開小腦幕，注意保護三叉神經、展神經、面聽神經及巖靜脈等。必要時選擇性磨除巖尖、巖骨嵴，進一步增加巖斜區顯露范圍。
2.結果
腫瘤切除達到SimpsonⅠ級6例，Ⅱ級1例，Ⅳ級1例（術后行X-刀治療，其術前原有癥狀明顯減輕）。術后并發癥：同側第Ⅵ腦神經功能障礙1例，皮下積液1例，無腦脊液漏和死亡病例。出院后隨訪1~5年，平均3年；其中Ⅳ級切除病例在術后1年復發，于外院再次行手術治療；Ⅱ級切除病例在術后第4年復發，現隨訪觀察；其余病例未見復發。
3.討論
巖斜區腦膜瘤顯微手術治療一直是神經外科難點，因該區解剖結構復雜，腫瘤位置深在，基底廣泛附著于顱底巖部、斜坡區域，與腦干、第Ⅲ~Ⅷ腦神經、椎基底動脈及其穿通支等結構有著密切聯系。盡管該部位腫瘤多為良性，但手術切除難度較大，術后并發癥較多，致殘率高。針對巖斜區的手術入路共有14種之多。
選擇最優手術入路對巖斜區腦膜瘤的手術治療至關重要，手術入路選擇基本原則可概括為：手術路徑最短，術區暴露充分，腫瘤血供處理方便，對周圍神經、血管及腦干損傷程度最小，便于剝離與腫瘤緊密黏連的組織。
顳下入路是治療巖斜區腫瘤的經典術式，適用于中上斜坡腫瘤，累及海綿竇或幕上及幕下的腫瘤。與其他入路比較，該入路具有手術路徑短，開顱過程簡單，不易損傷下頜關節及面神經額顳支，可保留聽力，對顱底解剖結構影響較小等優點，必要時適當磨除巖尖骨質增加術區顯露，對同時累及橋小腦角區及顱中窩的腫瘤可聯合乙狀竇后入路。但顳葉抬起時將不可避免牽拉顳下回腦組織，過度牽拉可引起顳葉挫傷和腦內血腫形成，同時不利于保留Labbe靜脈。由于巖尖等結構存在，術區操作空間小，術者視野常被阻擋，對顱后窩腫瘤暴露欠佳可導致內聽道及周圍結構損傷。
本研究團隊操作體會如下：①術中可通過打開側裂池、腳間池、環池等釋放腦脊液，降低顱內壓力，方便術中操作，減少對周圍腦組織的過度牽拉。②可沿小腦幕游離緣尋找腫瘤，盡量增加腫瘤暴露范圍，先在直視下切除腫瘤，再在巖骨嵴后方5mm處切開小腦幕，分塊切除腫瘤，注意保護三叉神經和動眼神經。③切開小腦幕時避免損傷大腦后動脈，周圍腦神經及腦干等重要結構。改良硬膜下Kawase入路采用耳前發際內顴弓根部至耳郭上方約2cm直切口，即相當于傳統顳下入路耳周馬蹄形切口的對角線。
切口下方暴露顴弓上緣即可，前方顯露顴弓長度約2cm，下方過低或前方過前均可能損傷面神經額顳支，造成術后病人額紋消失，上瞼上抬受限；顴弓根后方暴露不可過度，避免損傷下頜關節囊造成術后張口困難。該入路既保留傳統馬蹄形切口的骨窗范圍，同時也減少對切口周圍皮膚、肌肉、血管和神經等結構損傷，應用指征與馬蹄形切口相同，即腫瘤下至內聽道水平，外至內聽道內側。該入路切除巖斜區腦膜瘤操作相對簡單，不易損傷巖淺大神經。
巖骨前部骨質磨除可達到接近Kawase入路的顯露效果，術中可根據個體化情況選擇是否磨除。若要顯露上斜坡腳間池周圍區域的腫瘤，術中可通過切開小腦幕增加顯露，操作時要注意避免損傷滑車神經。針對中斜坡橋小腦角區的腫瘤，可在硬膜下磨除Kawase三角來擴大對橋小腦角區及腦干腹側的暴露。
本研究團隊對改良硬膜下Kawase入路體會如下：①該入路避免過多分離顱底硬膜，磨除巖骨骨質較少，因此術后腦脊液漏發生率較低。本組病例無腦脊液漏發生。②該入路操作位置主要在顳葉前部，應避免腦挫傷，但對骨窗后緣Labbe靜脈損傷率低，本組病例無靜脈竇和引流靜脈閉塞導致的腦梗死和惡性腦水腫發生。③該入路對于頸靜脈孔、下斜坡及腦橋小腦角區顯露仍不佳，尤其是體積較大的顱后窩腫瘤，暴露空間有限，術中操作受限，容易造成腫瘤殘余及術后并發癥。
綜上所述：改良硬膜下Kawase入路是一種簡單、實用且有效的入路，切除大部分巖斜區腦膜瘤，尤其適用于腫瘤主體位于上中斜坡，向顱中窩及海綿竇少量侵襲的病例。該入路優勢是手術創傷小，手術操作相對簡單，耗時短，術后并發癥少。