放射性骨壞死（osteoradionecrosis,ORN）是口腔頜面-頭頸部腫瘤放射治療后的嚴重并發癥之一，發生率4.74%~37.5%。ORN發生于下頜骨遠多于上頜骨，發生于顴骨的ORN非常罕見。2014年10月，我院收治1例顴骨放射性骨壞死患者，現結合本例臨床資料進行相關文獻復習。
1.臨床資料
患者，男性74歲。因右側面部組織壞死1年余于2014-10收治入院。曾因右上頜肌上皮癌于2011-01在我院行右上頜骨切除術。術后于武漢市腫瘤醫院接受術區放療，放療劑量50Gy。
1年前右側顴部皮膚破潰、有分泌物，且破潰面積逐漸擴大。入院查體：頭頸活動自如，雙側面部不對稱，右側頰部及顴部塌陷明顯，顴骨外露、蠟黃色，右面頰、上下瞼皮膚輕度腫脹充血。無明顯觸痛。右側口角偏斜、上抬。開口度1 cm，張口受限。雙側顳下頜關節無彈響、無壓痛。右上頜骨缺失，口腔與上頜竇相通，竇腔內有大塊膿痂，有明顯異味。左側上頜無牙頜，46、47、48牙位殘根，口腔衛生條件差。
螺旋CT顯示：右側上頜骨缺失，右側顴骨顴弓不規則骨質破壞，邊界不清。雙側頜下間隙結構清晰，頸部未見異常腫大淋巴結。術前診斷為右顴骨放射性骨壞死（圖1）。
實驗室檢查在正常范圍，未發現手術禁忌證。入院后第4天在氣管內插管全麻下行右顴骨死骨切除術+右額瓣轉移顴部缺損修復術（圖2）。
在右側額部設計4 cm×5 cm大小的額瓣。先清除壞死的顴骨，術中發現死骨較易與骨及軟組織分離，其周圍有部分肉芽組織。掀開額瓣蒂部的皮膚，在帽狀脻膜深面分離形成帶蒂額瓣，經皮下隧道轉移至顴部修復軟組織缺損。額部供區取腹部全厚皮片覆蓋，打包固定。術后9d拆除顴部縫線，12d拆除額部縫線，傷口愈合出院。術后3月復查皮瓣生長好，面部腫脹消退。
2.討論
ORN是口腔頜面-頭頸部腫瘤放射治療的嚴重并發癥之一。其發病原因較復雜，可能與放射劑量、原發癌部位、術中截骨及術后創傷等因素有關。面部骨骼發生的ORN下頜骨常見，而上頜骨、顴骨少見。主要的原因是口腔癌常累及下頜牙齦、口底、舌、咽及下頜下腺等部位，這些區域的放療常將毗鄰的下頜骨包括在放療野內，放療后發生ORN的危險性高。另外下頜骨主要為密質骨，含鈣量高，吸收射線量大，相比而言上頜骨和顴骨的松質骨較多、體積較小并且血運豐富。因此，在頭頸部惡性腫瘤根治性治療后，下頜骨發生ORN的可能性較大，而發生于上頜骨或顴骨的ORN較少且預后較好。
近期研究證明，放射治療前的頜骨手術，如下頜骨截開、下頜部分切除術，可干擾下頜骨的血供，增加口腔癌或口咽癌患者ORN的發生率。顴骨的血供主要是上頜動脈，本文病例上頜骨切除術中行該動脈結扎，構成發生ORN的易感因素。ORN診斷主要根據是放射治療病史，臨床及影像學檢查發現。
ORN主要癥狀是疼痛和骨暴露。疼痛多為間斷性，也可有深部持續性劇痛，部分患者并無疼痛癥狀。因頜周軟組織蜂窩織炎或放射治療引起軟組織瘢痕攣縮，可有不同程度開口受限。骨壞死后易繼發感染，創口不愈，溢膿。影像學檢查可發現骨質呈彌散性疏松，進而有不規則破壞，呈斑點狀或蟲蝕樣。CT檢查可幫助早期確診，可顯示病變大小及范圍，以便指導手術范圍。
研究表明，早期及局限性ORN僅通過保守治療治愈率可達60%。而對有明顯死骨形成，尤其是伴有軟組織壞死或瘺道形成的病例，手術切除應作為ORN最主要的治療方式。死骨切除時必須將健康側骨端殘留病灶徹底清除干凈，否則有病變再發的可能。因為受植床血供差常需吻合血管的復合組織瓣修復缺損。
本文的病例采用帶蒂額瓣修復顴部軟組織缺損，效果良好。額瓣主要由顳淺血管供血，血運豐富；此外，其具有面積較大、有韌性、易塑形且便于轉移的優點。因此對受區條件較差或全身狀況等不允許實施顯微外科手術的患者，可用于顴上頜區缺損的修復。