1.一般資料
患者：男，58歲，劍突下疼痛、胸悶、呼吸困難半天入院；無發熱、咳嗽，無吞咽困難、嘔吐、便血，無異物吞入病史。患者血壓平穩。胸部CT平掃示食管下段前壁內見條狀高密度金屬影，一端位于食管腔內，另一端位于心包內，未達心肌，心包內見弧形稍低密度影，CT值約42Hu；增強后左心房未見明確造影劑外滲。
CT診斷：食管下段金屬異物穿孔合并心包積血可能大。該患者經消化內科、胸外科會診后在內鏡下取出異物，為一段金屬絲，長約1.8 cm，直徑約0.1 cm，彎曲呈波浪狀。異物取出后對癥治療一周，癥狀逐漸緩解、消失，復查胸部CT，縱膈內未見感染征象，心包積血吸收減少。
圖1-2平掃，食管中下段管壁內見條狀金屬高密度影，累及心包；圖3-4動脈期及圖5-6靜脈期，金屬高密度影未達左心房，未見造影劑外滲；圖7-8 冠狀位、矢狀位重建，金屬異物顯示更加直觀。圖9 胃鏡下見異物刺入食管壁。
圖10 取出的異物。
2.討論
食管異物臨床比較常見，有不慎吞入的魚刺、雞骨、硬幣、棗核、假牙、金屬絲等，亦有故意吞入的刀片、紐扣、金屬針等。食管有3個生理性狹窄，是食管異物容易存留的部位；當異物邊緣或兩端尖銳時，可以刺入食管壁內，引起食管壁水腫、炎癥，嚴重者可以穿透食管壁全層，引起食管穿孔，造成縱膈感染、縱膈膿腫；更有甚者異物刺入鄰近主動脈、左心房，造成主動脈、心臟破裂大出血、死亡。嚴重的縱膈感染、膿腫侵蝕主動脈壁，也可以引起主動脈壁壞死、破裂。因此，食管異物穿孔必須高度重視、盡早診斷。
食管異物通常有明確病史，大多數可以得到及時診斷，少數異物混雜在食物里患者在食入過程中未能意識到，不能及時就診。食管異物穿孔臨床表現為咽后疼痛、吞咽困難、胸痛；繼發縱膈感染時，有發熱、胸痛、胸悶、呼吸困難等；異物刺入主動脈、心臟，造成大出血、休克、死亡。該患者無明確吞入異物病史，說明患者沒有意識到吞入異物；繼續進食后，食物團的擠壓會促使尖銳的異物刺入食管壁。
心包后壁毗鄰食管，異物進而穿透心包腔。本例食管異物穿孔發生在食管中下段，CT平掃見食管壁內細小條狀高密度影，長約1.8 cm，部分位于食管外，進入心包，心包腔內見弧形稍低密度影(積血)。增強后心臟、主動脈未見造影劑外泄、外滲，余縱膈內未見異常。CT診斷為：食管下段金屬異物穿孔合并心包積血可能大。經消化內鏡取出，證實為一段長約1.8 cm金屬絲。該異物未累及心肌、主動脈，心包出血量不大，患者血壓較平穩，且異物仍有部分位于食管腔內，內鏡即能取出，無需開胸手術。
因此，在無明確異物吞入病史的情況下，食管壁內、縱膈內甚至縱膈器官內出現固定形狀的異常密度，要考慮有食管異物穿孔的可能。