餐后高血糖，不容忽視的糖尿病管理問題

　　餐后血糖增高是導致糖化血紅蛋白（HbA1c）升高的重要原因，餐后血糖升高與糖尿病慢性并發癥的發生發展明顯相關。因此，控制餐后血糖是促使HbA1c控制達標和防治糖尿病慢性并發癥的重要策略。本綜述旨在概述餐后高血糖的概念、原因，其患病率和后果以及控制策略。

　　基線和餐后高血糖的血糖影響

　　在健康個體中，胰島素和胰高血糖素的分泌保持穩態使得身體在餐后期間保持穩定的血糖水平。食物攝入后不久，胰島素分泌增加，從而抑制胰高血糖素分泌，并刺激肝臟產生葡萄糖。血漿胰島素水平的增加也刺激了外周組織對葡萄糖的攝取，從而防止餐后增加到140 mg/dl以上，使穩定血糖維持在一個狹窄的范圍內。然而，在糖尿病前期和糖尿病的初始階段，攝食后胰島素分泌的早相分泌并不多，導致餐后高血糖。餐后血糖升高是B細胞功能受損、胰島素早相分泌缺失的重要臨床表現。

　　餐后高血糖的主要病理生理基礎與第一時相/早相胰島素分泌缺陷、外周組織胰島素敏感性下降、胰升血糖素分泌在進餐后不受抑制及餐后肝糖輸出持續增高相關。基線和餐后高血糖在在不同程度上影響總的高血糖負擔。Monnier等人的經典研究顯示，HbA1c值接近基線目標餐后高血糖的相對貢獻更大，而基線高血糖則與更高的HbA1c值相關（圖1）。同一人群的后續研究表明，在糖化血紅蛋白水平＜8%的患者中，早餐后的餐后高血糖是糖化血紅蛋白水平升高的主要原因。同樣，最近發布的一項薈萃分析證實，與空腹血糖水平相比，HbA1c值與餐后血糖水平有更大的相關性；與基線高血糖的降低相比，餐后高血糖的降低與HbA1c水平的降低更密切。

圖1 根據HbA1c水平，基線和餐后高血糖的相對貢獻率（%）

　　另外，實現空腹血糖目標并不總是能夠使患者達到HbA1c目標。在開始基礎胰島素治療的2型糖尿病患者中，24%-54%的患者沒有達到HbA1目標。

　　餐后高血糖的測定

　　目前通過測量HbA1c水平來評估血糖控制情況，這反映了過去8-12周的平均血糖水平。HbA1c也是糖尿病相關并發癥發生風險的預測因素，降低糖化血紅蛋白水平被認為是降低1型糖尿病和2型糖尿病并發癥發生/進展風險的必要手段。不過，HbA1c水平并不能提供血糖波動信息。為了正確評估血糖變異性和餐后高血糖，需要門診毛細血管血糖監測或連續血糖監測。為了評估餐后高血糖癥，需要在進食后90-120和/或180分鐘內進行門診毛細血管血糖監測，但對應的進食類型或控制目標沒有共識。

　　國際糖尿病聯盟將餐后高血糖定義為餐后1-2h血糖＞160 mg/dl，而美國臨床內分泌醫師學會將餐后高血糖定義為＞140 mg/dl。美國糖尿病協會定義了一個血糖目標，即餐后2小時內血糖低于180180 mg/dL。

　　餐后高血糖與基線高血糖的治療策略

　　高升糖指數（GI）飲食可導致餐后血糖顯著升高，且增加血糖曲線下面積。分別攝入低GI的飲食與高GI飲食可使HbA1c相差0.5%-0.7%。餐后運動可以降低T2DM患者餐后血糖，降低的幅度與運動的持續時間和頻率密切相關，但較少影響空腹血糖。

　　目前建議對糖尿病進行個體化治療，一般來說，如果可以安全且無低血糖事件發生，建議將HbA1c水平保持在＜7%。考慮到治療對餐后血糖控制影響可能不同，在選擇治療時應權衡利弊。應根據每個患者的需要和特點選擇治療或治療組合。各種降糖藥物均能不同程度地降低餐后血糖和空腹血糖，以降低空腹血糖為主的口服降糖藥包括α-糖苷酶抑制劑、短效磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑；以降低餐后血糖為主的注射制劑包括短效胰島素及速效胰島素類似物、短效胰升血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑。控制餐后高血糖癥的主要治療策略如下表所述（表1）。

表1 不同治療對HbA1c、空腹血糖和餐后血糖水平的影響　FPG，空腹血糖；GLP-1RA，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑；HbA1c，糖化血紅蛋白；PBG，餐后血糖；SGLT2i，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑。

圖2 基礎胰島素治療患者餐后高血糖管理流程

　　（1）如果以前沒有或無禁忌證，可加用二甲雙胍；（2）如果BMI＞30 kg/m2，優先選擇GLP-1RA；（3）恩格列凈和坎格列凈腎功能受損下需在低劑量下使用；（4）利拉魯肽和Dulaglutide在腎功能受損時也許調整；（5）心血管終點顯示西格列汀、沙格列汀和阿格列汀安全，沙格列汀增加心衰風險，阿格列汀格則沒有顯著增加心衰風險的傾向。