1臨床資料
患者女，50 歲，雙下肢紅斑 44 年，出現增生性 皮疹 1 年。患者 6 歲時發現雙下肢出現紅斑，未予 重視，隨著年齡增長左下肢逐漸較右下肢粗大。1 年前患者左下肢出現增生性皮疹，逐漸增多、增大， 部分破潰，伴有疼痛，觸之易出血; 曾在外院就診治 療，好轉不明顯，遂至本院就診。病程中無其他不適 反應，個人史及家族史均無特殊。體檢: 一般情況 可，系統檢查無異常。皮膚科情況: 雙下肢可見片狀 紅斑、左下肢紅斑表面有紫紅色角化性丘疹，左足踝部可見簇集紫紅色丘疹，表面角化，頂端有灰白色角 質物，質硬，壓痛( + ) ，左側下肢較右側下肢粗大 ( 圖 1) 。影像學檢查: 下肢 CT 血管成像示雙下肢軟 組織脈管畸形可能，左小腿、左足軟組織腫脹。淋巴 造影提示: 考慮混合靜脈畸形伴下肢靜脈曲張。皮 損病理檢查: 踝部及大腿紫紅丘疹病理基本一致，表 現為表皮角化過度、棘層肥厚，表皮突下延，真皮乳 頭層可見擴張毛細血管，管腔中有紅細胞。真皮中 上部可見較多擴張血管腔，管腔大小和形狀不規則， 血管內皮細胞無增生，腔內充滿紅細胞( 圖 2) 。診 斷: 骨肥大靜脈曲張性痣綜合征，血管角皮瘤。治療 與隨訪: 患者曾于多家醫院就診，未接受任何手術治 療。后自訴僅服用中藥 3 個月( 具體中藥成分不 詳) ，現左腿紅斑明顯淡化，踝部簇集性丘疹減少。 目前該患者在隨訪中。
2 討論
骨肥大靜脈曲張性痣綜合征又稱 Klippel-Trenaunay 綜合征( Klippel-Trenaunay syndrome，KTS) ，由 1990 年 法國醫師 Klippel 及 Trenaunay 首次描述［1］，骨肥大 靜脈曲張性痣綜合征被定義為一組發生于過度生長 肢體的脈管畸形( 毛細血管畸形、淋巴管畸形和靜 脈畸形) 。其發病率約為 0. 002% ～ 0. 005% ，無性 別差異。2018 年國際血管瘤和脈管畸形研究學會 ( The International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA) 制定骨肥大靜脈曲張性痣綜合征 診斷標準，包括: 毛細血管畸形、靜脈畸形、受累肢體 的骨骼或軟組織增生肥大，也可伴發微囊、巨囊性及 混合淋巴管畸形。當臨床表現存在三聯征中的兩種 時即可診斷［2］。 PI3K/AKT /mTOＲ 信號通路在細胞生長和新陳 代謝中發揮十分重要的作用，介導了血管的正常發育和血管生成，當胚胎發育中 PIK3CA 基因發生嵌 合性體突變時，PI3K 酶被激活，該通路過度激活， VEGF、EGF 過度表達，從而導致以血管和組織異常 增生為特征的一組疾病，稱之為 PＲOS 譜系疾病 ( PIK3CA-related overgrowth spectrum，PＲOS) ，其中 最常見 的 就 是 骨 肥 大 靜 脈 曲 張 性 痣 綜 合 征［3］。 85% 的骨肥大靜脈曲張性痣綜合征患者為單側下肢 受累，大約 12. 5% 患者累及雙下肢，2. 5% 為交叉肢 體受累，10% 患者同時累及上肢和下肢。Yamaki 等［4］一篇分析報道中，骨肥大靜脈曲張性痣綜合征 毛細血管畸形中最常見的類型依次是葡萄酒樣痣、 毛細血管擴張、血管角皮瘤。其中葡萄酒樣痣分為 兩種: ①境界不清的淡粉紅或粉紅的污斑樣( blotchy /segmental) ，預后較好，稱為單純性骨肥大靜脈曲 張性痣綜合征; ②境界清楚的、深紅或紫紅色、不規 則形的地圖樣斑片，常提示有深靜脈的發育不全以 及合并淋巴管的畸形和嚴重并發癥，稱為復雜骨肥 大靜脈曲張性痣綜合征。骨肥大靜脈曲張性痣綜合 征脈管畸形: 74% 為靜脈( 靜脈曲張，異常的側緣靜 脈) ，20% 為混合脈管缺陷，6% 為淋巴管缺陷。骨 或軟組織增生: 多見于單側下肢，可以是單側肢體橫 向或縱向的增生。同時還可以出現手足的損害，如 巨指( 趾) 、并趾、彎指( 趾) 等，這些癥狀與深靜脈系 統異常有關［4］。 本病診斷主要依據臨床表現及影像學檢查。影 像學檢查主要包括彩色超聲多普勒檢查、增強 CT、 三維血管 CT 或三維血管 MＲI、靜脈造影、動脈造 影、淋巴造影等，不同的檢查方法在本病的診斷與鑒 別診斷中的實用價值有所不同［5］。需要與本病鑒 別的疾病主要有: ①Parkes-Weber 綜合征( PWS) : 該 病是由 ＲASA1 基因體突變所致，主要特征包括受累 肢體的骨或軟組織的增生; 皮膚紅斑是由于其下方 的動靜脈畸形所致。動脈血管造影有助于本病與 PWS 的鑒別，本病是低流量的脈管畸形，PWS 是高 流量 的 脈 管 畸 形，可 伴 有 高 輸 出 量 心 衰。 ② CLOVES 綜合征: 也是由 PIK3CA 基因突變所致，臨 床癥狀包括先天性脂肪瘤過度生長、脈管畸形、表皮 痣、脊柱側凸和/或脊柱畸形。脈管畸形雖然以低流 量的靜脈或淋巴管畸形為常見，但也可出現高流量 的脈管畸形，其中脊柱和脊柱旁動靜脈畸形雖然少 見，但卻是 CLOVES 綜合征的一個重要特征。毛細 血管畸形如葡萄酒樣痣可以出現在軀干或四肢，也 可出現在過度生長的脂肪瘤皮膚表面。③Proteus 綜合征( 變形綜合征) : 與 AKT 基因突變有關，臨床 表現與骨肥大靜脈曲張性痣綜合征，PWS 有重疊， 但腦回樣的結締組織痣是該病的主要診斷依據［6］。
本例患者鮮紅斑痣型毛細血管畸形累及雙側下 肢，但右下肢紅斑顏色較淡呈現污斑樣，左下肢紅斑 顏色較深，因此左側下肢癥狀較重。下肢 CT 血管 成像示雙下肢軟組織脈管畸形可能，左小腿、左足軟 組織腫脹。淋巴造影提示: 考慮混合靜脈畸形伴下 肢靜脈曲張。同時結合病理檢查，該患者左下肢尚 伴有另一種毛細血管畸形即血管角皮瘤，骨肥大靜 脈曲張性痣綜合征伴發血管角皮瘤診斷明確。此病 報道不多，國內劉靈花等［7］報道 1 例。 本病目前尚無根治方法，總的來說該病治療講 究個體化、對癥治療。如①無明顯臨床癥狀時可通 過穿彈力衣襪、彈力繃帶包裹、抬高患肢、墊高健側 鞋墊等保守治療; ②脈沖染料激光治療骨肥大靜脈 曲張性痣綜合征患者的鮮紅斑痣; ③淺靜脈剝除、交 通靜脈結扎、深靜脈重建、截骨術等手術治療; ④介 入治療; ⑤免疫抑制劑治療; ⑥基因靶向治療等［8］。 血管角皮瘤的治療可采用冷凍、電干燥、激光、微波 或手術等方法。
參考文獻略。