國內報道的布氏桿菌感染多以脊柱感染為主，而髖關節布氏桿菌感染臨床上相對少見。髖關節布氏桿菌感染性疾病是布氏桿菌侵襲髖關節引起慢性感染性的非特異性化膿性炎癥。由于布氏桿菌的相關臨床癥狀往往與其他疾病混淆，如化膿性關節炎、結核性關節炎，影像學檢查無明顯特征性表現，所以容易誤診。筆者于2017-03誤診1例髖關節布氏桿菌病合并周圍組織膿腫，現總結經驗報道如下。
病例報道
患者，男，53歲，已婚，因“右髖關節疼痛伴活動受限1個月”入院，患者于1個月前無明顯誘因出現右髖關節漸進性疼痛，并逐漸加重，伴有右髖關節活動明顯受限。就診于當地醫院，輸液后未見明顯好轉，患者有腰椎間盤突出癥，考慮行脊柱手術減壓坐骨神經，術前患者病情突然加重，同時伴有髖關節局部皮溫輕度升高，午間低熱，伴全身關節疼痛，無明顯皮膚發紅、皮疹、咳嗽咳痰、消化道不適，發熱呈漸進性加重；MRI顯示右側髖臼后柱、坐骨支積液，考慮感染性病變；關節腔抽取積液并封閉治療后未見明顯緩解。
入院查體：右側腹股溝區壓痛陽性，4字試驗、髖臼撞擊試驗陽性，右髖關節屈伸活動度80°-0°-10°，內收外展20°-0°-30°，內外旋10°-0°-10°，雙下肢末梢血運、皮膚感覺正常，足背動脈搏動正常。X線片顯示右股骨頭內多發小囊狀低密度影，關節面模糊，考慮為化膿性關節炎（圖1）。血常規：中性粒細胞百分比77.2%，淋巴細胞百分比14.6%，紅細胞計數3.94×1012/L，血紅蛋白111g/L，血小板343×109/L。肝腎功能、電解質、糞常規、尿常規、肝炎系列、凝血系列未發現明顯異常，紅細胞沉降率89.00mm/h，纖維蛋白原5.92g/L，D-二聚體2.98mg/L，C反應蛋白4.99mg/dL，類風濕因子237.00IU/ml，結核桿菌特異性細胞免疫反應陰性。入院后檢查結核菌素試驗（PPD）、結核細胞免疫試驗均陰性，基本排除結核。
考慮患者病情進一步加重，為明確積液性質并給予對癥治療，排除手術禁忌證后于5d后在腰麻下行髖關節鏡探查清理術、滑膜病變切除術。取髖關節鏡外側及前外側手術入路，關節鏡下可見右髖關節內滑膜增生、充血，股骨頭軟骨Ⅳ度改變，負重區股骨頭及髖臼軟骨變性剝脫，圓韌帶腫脹、壞死、質脆，關節腔內抽出15ml膿液送細菌培養。用刨刀及等離子刀清理病變滑膜，并送病理檢查。
術后病理檢查結果顯示右髖關節化膿性炎癥，特殊細菌涂片結果顯示為革蘭氏陰性菌。術后患者出現發熱，髖關節疼痛減輕，但無法緩解，選用萬古霉素+左氧氟沙星增強抗感染治療，治療后病情稍有緩解，血沉、血常規、C反應蛋白下降。但是11d后再次出現發熱癥狀，多出現于午夜，同時伴有髖關節周圍組織疼痛加重、貧血等不適。多科會診后考慮可能為布氏桿菌感染，抽血行布氏桿菌排除檢查，布氏桿菌病檢查結果為陽性。
請藥劑科會診后給予治療方案建議：口服鹽酸多西環素分散片0.1g，2次/d；口服葡醛內酯片0.2mg，3次/d；靜脈滴注注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）2g，1次/d；利福噴丁0.6g，1次/d。同時積極抗凝治療預防靜脈血栓形成，調整方案后患者再無發熱等不適，復查檢驗結果：白介素6為21.0pg/ml，降鈣素原0.036ng/ml，紅細胞沉降率87.0mm/h；白細胞計數3.61×109/L，中性粒細胞計數1.97×109/L，血紅蛋白99g/L。但患者髖關節疼痛伴活動受限癥狀未改善，MRI顯示右側股骨頭、股骨頸、髖臼處信號異常，考慮化膿性關節炎（圖2）；右髖關節周圍及大腿根部軟組織腫脹，滲出明顯，右側恥骨肌及股直肌、大收肌間隙膿腫形成。再次行右髖關節周圍感染病灶切除術，用刮勺刮除壞死組織，屈髖活動引流關節囊內膿液，徹底清除膿性物質，用生理鹽水、過氧化氫溶液、稀碘伏反復沖洗術野；髖關節放置引流管保持關節囊開放，徹底止血，于肌肉間隙局部應用利福霉素鈉、鏈霉素抗感染。送檢組織中纖維肉芽組織增生，伴干酪樣壞死、滲出，散在多核巨細胞浸潤，肉芽腫性炎癥，傾向于布氏桿菌感染，抗酸染色找到可疑陽性菌，不能完全排除結核（圖3）。術后患者髖關節疼痛不適等癥狀明顯緩解，再無發熱癥狀，換藥見切口無紅腫及滲出，復查血常規、血沉、免疫全項、白介素6等指標均接近正常值，囑患者回家后繼續抗布氏桿菌治療3周，同時復查肝腎功及感染指標。
討論
布氏桿菌病是由布氏桿菌侵入人體或牲畜體內后的變態反應性傳染病，多發于青壯年，臨床上以間歇性發熱、午夜盜汗、睪丸病變及肝脾腫大為特征，癥狀缺乏特異性，其臨床表現不典型；部分患者存在單關節病變，但嚴重時可導致多關節、腹部臟器及全身多處淋巴組織病變。感染布氏桿菌病最主要的傳染源是食用了患有布氏桿菌病的圈養牲畜的肉或奶制品，以及接觸被感染牲畜的相關分泌物等。布氏桿菌病以我國北方游牧民族地區多見，發病時間主要集中在4~9月。患病人群臨床表現復雜，且合并不同系統并發癥，給明確疾病診斷增加了的難度，所以臨床醫師需詳細詢問患者1年內病史及有無特殊癥狀，并關注流行病學，以便盡快明確診斷并給予相關專科治療。布氏桿菌病診斷依據：①具有流行病學接觸史；②臨床癥狀和體征需排除其他疑似疾病如結核、風濕或細菌感染化膿性炎癥；③進行試管冷凝集試驗、抗人血球蛋白試驗，其中1項陽性即可確診。
由于布氏桿菌感染后患者臨床表現不具有特異性，常以全身發熱不適、關節及關節周圍組織疼痛、脊柱相關疾病等就診，容易誤診為結核、類風濕或細菌感染性化膿性炎癥，治療多次后未明確診斷則可能造成感染加重，甚至危及生命。如果不規范抗感染治療，抗風濕藥物及免疫抑制劑應用不當，甚至應用抗TNF-α治療，加大診斷和治療的難度，既掩蓋了病情，還可能造成感染隱匿性擴散。布氏桿菌侵入人體后可累及不同的系統和器官，典型臨床表現為全身高熱、乏力、午夜盜汗，嚴重者可伴有肝脾淋巴結腫大，個別患者初期呈局限性感染而沒有全身高熱及午夜盜汗等癥狀，容易出現漏診。部分患者可累及骨與關節，膝關節是最常受累的部位，髖關節極少單純出現布氏桿菌感染，其臨床可表現為痛風、滑膜炎或化膿性關節炎等癥狀。受累關節主要表現為關節周圍組織膿腫、慢性化膿性炎癥及關節內軟骨大量的缺失，累及單側關節為主的病例極為少見。影像學方面，布氏桿菌性關節炎無特異性表現，與一般的細菌性化膿性關節炎、關節結核等區別困難。病理表現為慢性化膿性炎癥或抗酸染色陽性，不排除結核，故難以確診及排除結核、化膿性感染病變。
臨床醫師如果沒有布氏桿菌診療的相關經驗或明確的流行病學證據，則極易造成誤診。虎紅平板試驗有助于診斷，患者血液、關節腔液或膿性分泌物冷凝集試驗陽性可確診，本例經省疾控中心檢驗后明確診斷為布氏桿菌感染。布氏桿菌在細胞微生物學中提示為胞內寄生需氧菌，此類菌群如使用單一抗生素很難將其完全殺滅，《布魯氏菌病診療指南（試行）》推薦2種或聯合抗生素治療，首選四環素類＋利福霉素類藥物聯合治療。關節周圍組織間隙中出現膿腫者，可在上述2種藥物治療的基礎上加第3代頭孢菌素。如患者病情較嚴重，可行引流、清除病變組織等外科治療。本例用利福噴丁＋鹽酸多西環素分散片＋注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）治療6周，經聯合抗感染治療后體溫趨于穩定，但關節周圍組織膿腫無改善并有形成竇道的可能性，經手術清除大量壞死物后，患者髖關節癥狀有所緩解。
Ioannou等報道喹諾酮類抗生素對布氏桿菌感染具有可靠的治療效果。本例治療初期選用萬古霉素抗感染治療，患者髖關節疼痛減輕并紅腫消退，但治療2周后反復出現稽留熱，又出現髖關節疼痛癥狀，局部皮溫升高并再次出現紅腫癥狀，推測使用萬古霉素合并喹諾酮類抗生素并不能有效治療布氏桿菌感染，而且有耐藥的可能性。在明確布氏桿菌病感染診斷后，規范治療6周后患者關節癥狀無明顯緩解，則提示布氏桿菌感染有可能轉為慢性期，特別是合并關節周圍組織膿腫時，需進行多個療程抗布氏桿菌病原治療并接受有效的外科清創。需注意個別患者因長期關節局限性腫痛就診，在未明確診斷或在誤診的情況下給予關節腔封閉治療或其他有創檢查診療，有可能在布氏桿菌性感染關節的基礎上出現繼發的細菌感染，加重關節損害并掩蓋原發布氏桿菌感染的相關癥狀，從而延誤診斷和治療。