臨床資料
患者，男，53歲，于1年前無明顯誘因出現右髖關節疼痛不適并逐漸加重，伴有右髖活動明顯受限。就診于當地醫院，輸液治療后未見明顯好轉。訴疾病期間髖關節局部溫度升高，午間低熱，無全身疼痛，無明顯皮膚發紅、發疹、咳嗽、咳痰、消化道不適等癥狀。門診MRI檢查(見圖1A)：右股骨頭局部骨髓水腫，右髖關節積液，滑膜增厚，考慮滑膜炎改變。于2018年7月9日住院治療。查體：右側腹股溝區壓痛(+)，軸向叩擊痛(+)，“4”字試驗(+)，髖臼撞擊試驗(+)；右髖關節伸屈活動度0°～70°，內收外展15°～20°，內旋0°～10°，外旋0°～10°；雙下肢末梢血運、感覺正常，足背動脈搏動正常。X線檢查(見圖1B)：右髖關節少許囊狀低密度影，關節面模糊。
實驗室檢查：WBC5.8×109/L(中性粒細胞占0.779，淋巴細胞占0.126)，RBC4.93×1012/L，HGB149g/L，PLT207×109/L；肝腎功能、電解質、糞常規、尿常規、感染系列、凝血系列均未見明顯異常；ESR17.5mm/1h，CRP44.5mg/L，類風濕因子1.67IU/ml。入院后患者病情進一步加重，為明確患側髖關節積液性質并給予對癥治療，在排除手術禁忌證后于入院后第4天在局麻下行髖關節穿刺活檢術，取髖關節前側穿刺入路，抽出淡黃色清亮濃稠黏性液體5ml，送檢驗科涂片及培養。涂片及培養顯示右髖關節化膿性炎癥，特殊細菌涂片結果為革蘭陰性菌(見圖1C)。術后患者出現低熱，髖關節疼痛減輕。考慮可能為布魯桿菌感染。追問病史，得知患者有山羊密切接觸史，術后血培養懷疑布魯桿菌感染，至傳染病醫院檢查，虎紅平板凝集試驗陽性。結合流行病學、臨床表現、影像學、實驗室及檢驗結果診斷為：右髖關節布魯桿菌感染。給予患者臥床制動，并按照Sanford《抗微生物治療指南》中符合病情的指南進行用藥，對癥治療后患者病情平穩。
談論
本例髖關節布魯桿菌感染被誤診有以下因素：①布魯桿菌感染以我國北方游牧民族較多，在其他區域尤其在偏離牧區的醫療單位易被誤診。②病史采集不夠仔細，容易忽視流行病學的接觸史。③常規的影像學檢查與體征容易使臨床醫生想到單純的髖關節感染，忽略了少見的布魯桿菌感染。④患病人群臨床表現復雜，且合并不同系統并發癥，給明確診斷增加了難度。⑤髖關節布魯桿菌感染與髖關節滑膜炎有許多類似的表現，容易誤診。布魯桿菌采用血清試管凝集試驗、補體結合試驗、虎紅平板凝集試驗等特異性檢查診斷，CRP、ESR、類風濕因子有助于該疾病的輔助診斷。