膝關節損傷是常見外傷，如經驗不足可能漏誤診膝關節區域的隱匿骨折。隱匿骨折指常規X線檢查［包括傳統X線片、計算機X線攝影（CR）及數字化X線攝影（DR）］不能發現或疑似骨折但不能作出明確診斷，需通過其他特殊檢查或特殊體位的X線片才能發現，或過一段時間常規X線片才能辯認出的骨折。本文報道髕骨邊緣隱匿性骨折并股骨外側髁隱匿骨折早期急診漏診1例，分析其漏診原因。
病例資料
83歲女性患者，于2016年5月1日不慎摔倒，左膝前部撞擊地面，出現膝前方疼痛，屈伸受限。在附近醫院急診就診，查體發現髕骨外側壓痛，行膝關節DR片檢查，報告未見骨折，診斷為軟組織損傷。給予止痛藥物及外敷膏藥治療。患者口服止痛藥物后疼痛緩解，藥效消失后疼痛再現，站立及行走時疼痛明顯，尤以下蹲起立時癥狀明顯，持續10余天無緩解。5月11日前來我院骨科門診就診。查體：扶拐左下肢跛行入診室，面容痛苦。左大腿遠端外后方見5CM×7CM皮膚青紫。左髕骨外側緣明顯壓痛，主被動屈伸膝時疼痛加重。左膝外側間隙壓痛。
患者5月1日所攝正位X線片隱約可辯認出靠近髕骨外側緣區有一縱向透亮線（見圖1），考慮可能有髕骨外緣縱向劈裂骨折、外側半月板損傷或局部骨挫傷。由于病史已10余天，不排除髕骨骨折已有移位。復查時膝關節正位X線片可辨認出髕骨外側緣的縱向透亮線，上部裂隙似略增寬，與壓痛部位一致，側位片未見異常（見圖2），初步判斷患者髕骨外側緣縱向劈裂骨折。行CT檢查確認左髕骨外側緣縱行劈裂骨折，靠上緣少許向前移位（見圖3）。同時發現腘肌腱起點的股骨外側髁部位不全撕脫骨折，無移位（見圖4）。給予石膏制動。行膝關節MRI檢查，明確除髕骨骨折外（見圖5），尚有內側半月板后角Ⅲ度損傷（見圖6）；位于股骨外側髁部位的腘肌腱起點可見到T2WI高信號影，支持股骨外側髁撕脫骨折（見圖7）。髕骨骨折及股骨外髁撕脫骨折需要先行治療，半月板損傷留待二期處理。
石膏制動4周后拆除，髕骨部位壓痛消失，膝關節外側間隙壓痛明顯減輕，內側間隙無壓痛，患者左膝內側無半月板損傷的臨床表現。3個月后復查，膝關節無壓痛，臥床位左膝可屈曲至120°，伸直不受限。但站立位下蹲困難。患者自述在受傷前即有此現象，對癥狀緩解滿意，拒絕再行影像學檢查。6個月后復診癥狀無反彈。此后未再復診。
討論
髕骨骨折屬膝關節區域骨折是四肢常見骨折，以橫向移位及爆裂性多見，常規X線片易辨認。這使得部分臨床經驗不足的醫生認為髕骨骨折均有明顯移位，X線片易辨認。實際上，暴力較輕時，髕骨同樣可發生無移位的隱匿骨折。意識到這一點，可促使接診醫師結合查體仔細讀片，或者進一步行其它檢查，減少髕骨隱匿骨折漏診。
仔細觀察本例患者的首次急診就診X線片，股骨外側髁骨折屬于X線片完全不能發現的隱匿性骨折，而髕骨骨折對于有經驗的專科大夫及影像科大夫有可能辨認出來。屬于疑似但不能作出明確診斷的縱向隱匿骨折，正位片髕骨同股骨髁部重疊，辨認有困難，而側位片由于髕骨本身的重疊，無法辨認，這是導致本例髕骨骨折在經驗不足時容易漏診的客觀因素。
我們認為如果從如下幾方面加強，有可能在早期診斷髕骨骨折：a）重視病史詢問、查體與影像三結合。詳細的病史詢問有助于了解患者的損傷機制，物理查體是診治疾患的一個重要方面，應該根據查體考慮到相應損傷的可能性，骨折即使無移位，局部壓痛一般明顯重于軟組織損傷。該患者骨科門診復診時髕骨外側尚有明顯壓痛，可以想見首次就診時局部壓痛較為劇烈，如考慮到骨折可能，根據查體結果針對性申請拍片和讀片，而非僅查看影像檢查報告，髕骨骨折可能被發現。b）申請影像檢查單時應詳細填寫陽性體征，為影像科大夫讀片提供參考。閱讀了本例患者首次影像申請單，查體欄目內容為空白，這會使得影像科大夫讀片時不能針對陽性體征部位影像仔細辨認，容易忽略細微的陽性表現，就有可能發出假陰性報告。如臨床醫生又過分信賴影像報告，就會造成漏診。c）選擇正確的檢查方式和投照體位。本患者為髕骨縱行骨折，查體為髕骨外側緣壓痛，髕骨內側并無壓痛，屬縱向骨折可能性大，行髕骨切線位拍片能夠避開股骨髁部的干擾，有助于發現骨折線。首次接診時如能申請髕骨切線位，發現髕骨骨折的概率會大增。本例患者復診時，高度懷疑髕骨骨折已有明顯移位，未再申請髕骨切線位拍片，也有瑕疵。d）加強對急診外科醫師的培訓，注意骨科急診陷阱。由于知識結構問題，急診外科醫師可能對某些骨科疾患的特性了解不夠，使其成為急診外科漏診的重要甚至首要原因，成為“骨科陷阱”。
膝部損傷多為急性，患者多直接前往急診就診，急診外科醫師對膝部疼痛的查體較專科醫師可能有不足，容易漏診半月板損傷、韌帶損傷、髕韌帶損傷等；對于髕骨隱匿骨折，如果經驗不足，又過分依賴影像報告，容易漏診。對影像學報告陰性，而臨床查體又高度懷疑骨折的病例，及時請專科會診，必要時向影像科室反饋溝通，有助于減少病人的漏誤診發生。平時加強骨科與急診外科大夫的學術溝通交流，也有助于減少誤漏診。在診斷隱匿性骨折方面，CT較MRI更為靈敏。本患者之所以申請MRI檢查，是因為膝關節是人體結構最為復雜的關節，除了骨折外，尚有可能存在次骨折暴力（不足以引起骨折，但可能引起骨損傷的暴力強度）引起的骨微創傷及半月板、交叉韌帶等損傷。該患者膝關節外側間隙壓痛，不排除半月板損傷。MRI發現了查體陰性的內側半月板損傷。本患者髕骨骨折為直接暴力引起，在骨折線周緣可以看到骨挫傷區（T2WI呈高信號）。而股骨外側髁區并未見到骨挫傷表現，考慮是股骨外側髁骨折由腘肌腱的起點牽拉導致，無直接暴力，無或僅有輕微骨挫傷。
該患者髕骨骨折后，歷經10余天的非制動，骨折仍無明顯移位。考慮是直接暴力導致髕骨骨折形成，但維持髕骨正常位置的骨膜、韌帶等軟組織結構連續性仍然完好所致。這恰如脛骨疲勞骨折等，數周后拍片檢查發現骨折部位已有骨痂生長，才明確患者曾有骨折，但骨折并無移位一樣。即便如此，一旦確診髕骨骨折，我們仍主張石膏制動，畢竟軟組織的保護強度有限，存在骨折移位的風險，骨折治療原則應遵守。近來有文獻報道指出，高分辨率超聲能夠發現X線陰性的隱匿性骨折，實際效果如何，有待于進一步驗證。