髕骨是人體內最大的籽骨，位于膝關節皮下股四頭肌腱內的扁平骨，是伸膝裝置的重要組成部分。其活動度大、局部張力大，是下肢活動十分重要的結構，對關節的活動有重要的生物力學功能。髕骨骨折是臨床常見骨折，約占全部骨折的1%。有研究表明髕骨骨折若不能獲得良好的復位，創傷性關節炎的發病率將顯著增加，因此對于髕骨骨折手術復位，恢復關節面的平整并行堅強內固定尤為重要。目前克氏針+鋼絲捆綁固定是較為常見的治療方法。本例病例為左側髕骨骨折內固定術后20個月扭傷左膝，左膝關節感到不適住院，考慮扭傷導致內固定鋼絲斷裂，于2017年9月入院后再行左膝關節清理術。
資料與方法
一般資料 病人，男，65歲。因“左膝扭傷后疼痛、活動受限1d”為主訴入院。入院20個月前病人因外傷致左髕骨骨折于我院行左髕骨骨折切開復位內固定術治療（圖1a~c）。入院體格檢查：左髕前可見長約8CM手術瘢痕形成，左膝明顯腫脹，未見明顯內外翻及屈曲畸形，膝周壓痛（+），關節過伸試驗及過屈試驗（+），關節間隙壓痛，麥氏試驗（+），內外翻試驗（-），抽屜試驗（-），左下肢末梢血運感覺良好，關節屈膝活動受限。外院左膝關節X線檢查未見骨折（圖1d、e），左髕骨骨折術后鋼絲斷裂；入院后完善左膝關節CT掃描及三維重建示：內固定鋼絲斷裂，部分鋼絲游離至左脛骨上端外后緣，左膝關節腔及髕上囊大量積液（圖1f）。
手術方法 完善術前檢查及準備后，于入院后第2天行手術治療，全身麻醉成功后，病人取仰臥位，上氣囊止血帶，常規左下肢消毒鋪巾。先行左膝關節鏡探查，見左膝關節內滑膜組織增生、充血，髕骨關節面光滑，髁間窩內見前、后交叉韌帶連續性好，內側股骨髁軟骨面退行性改變，內側半月板邊緣毛糙，外側股骨髁軟骨面可見軟骨退行性改變，外側半月板緣毛糙，彈性減低，未見鋼絲異物。再取左膝后外及后內側入路關節鏡下探查后側間室，未見鋼絲異物，對左膝關節進行關節清理術。然后使用2枚克氏針交叉自制成“+”形，將交叉克氏針分別放置于膝關節的前方及外側，使用“C”型臂X線機分別于標準正、側位進行透視定位，克氏針的交叉點對準異物后，對交叉點作標記。取外側標記點平行于膝關節作切口，長約5CM，依次切開皮膚、皮下，以前方標記點作為估計深度。“C”型臂X線機監視下鈍性及銳性分離進入，直至腘肌，見異物位于腘肌內，于腘肌內取出異物鋼絲。再取髕前原切口進入行左側髕骨骨折術后骨愈合內內固定物取出術，清點器械、紗巾無誤后，縫合切口。術后給于切口規律換藥，請康復科會診，指導病人行左下肢康復鍛煉。
結果
術中情況 “C”型臂X線機透視下可見：斷裂鋼絲游離進入關節腔，并穿入腘窩內，但未損傷到腘窩內的血管及神經。手術時間為80min，術中出血量為10ml，術中未輸血。
術后情況 術后第3天復查X線片示：左髕骨骨折原內固定物已完整取出，未見金屬異物殘留（圖1g~i）；左膝關節退行性改變。病人下地行走左膝關節疼痛較入院時明顯減輕。
討論
近年來治療髕骨骨折的各種改良術式層出不窮，但其并發癥仍時有發生。經典的張力帶鋼絲固定法目前仍為治療髕骨骨折的首選治療方法，傳統張力帶原則是將髕骨骨折端原有的張應力轉化為壓應力，其具有促進骨折愈合、動力性固定等特點，臨床應用范圍廣泛。
本例病例較為罕見，根據術前及術中影像學資料（圖1）考慮鋼絲斷裂后首先進入左膝內側關節間室，然后游離左膝外側間室，最后穿過腘肌裂孔游離至腘肌。病人于左側髕骨骨折內固定術后20個月扭傷左膝，左膝關節感到不適住院；術中行左膝關節鏡探查見關節內結構未損傷，可能病程時間短，病人左膝扭傷后活動減少，鋼絲在關節腔內停留時間短，未損傷到關節內結構。
考慮到斷裂鋼絲在較短的時間內游離至腘肌，如果繼續向外向后游離可能損傷腓總神經，向內、向后游離則可能損傷腘動脈，引發嚴重的并發癥。我們認為髕骨骨折鋼絲捆綁固定的病人應該加強術后隨訪、定期復查，骨折愈合后應及時取出內固定物，避免出現鋼絲斷裂等意外，減輕病人的手術創傷及住院費用，同時避免出現嚴重并發癥。