髓母肌母細胞瘤是一種神經上皮來源的惡性腫瘤，屬髓母細胞瘤中極為罕見的一種亞型，侵襲性強，對化療不敏感，術后輔以放化療的生存率遠低于髓母細胞瘤。其病理表現為腫瘤組織由髓母細胞瘤細胞和肌源成分組成。其組織學起源目前仍存在爭議，有學者認為髓母肌母細胞瘤是髓母細胞瘤的肌源性分化，也有人認為其是一種畸胎瘤樣變。自1933年Marinesco和Goldstein首次報道以來，至今國內外文獻約報道60例。本文介紹了一例發生于三歲男孩的髓母肌母細胞瘤，并通過文獻復習，進一步分析其臨床表現、影像學特征、病理學特征和治療策略。
1.病例資料
患兒，男。3歲，因“走路不穩伴嘔吐2天”于2016-09-08入住我院神經內科。患兒入院前2天在無明顯誘因下出現走路不穩，易跌倒，步距寬，不能直線行走，可準確抓物體，無四肢乏力、疼痛，無聽力障礙，無吞咽困難，無嗆咳，不發熱，伴嘔吐3次，非噴射狀，為胃內容物，不含膽汁。入院后查頭顱磁共振提示“后顱窩占位，梗阻性腦積水”，為進一步治療，遂轉至我科。病程中患兒無頭痛，偶訴有臍周腹痛，無腹瀉，無咳嗽，無流涕，無氣急及呼吸困難，食納欠佳，睡眠可，大小便未見異常。
查體：T：36.5℃，P：109次/分，R：25次/分，BP113/72mmHg，Wt：14.5kg。神志清，精神反應可，呼吸平穩。面色正常。淺表淋巴結未及腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼球震顫檢查患兒不能配合。咽稍紅，扁桃體Ⅰ°腫大。頸軟。兩肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未及明顯腫大。四肢活動可。肌力、肌張力正常。指鼻試驗及跟膝脛檢查患兒不能配合，膝反射、跟腱反射可引出，雙側克氏征、布氏征、巴氏征陰性。
輔助檢查：（1）實驗室檢查：血常規：WBC7.96x109/L，N44.7%，L45.2%，Hb134g/L，PLT188x109/L，CRP10mg/L；血生化：ALT9U/L，AST31U/L，BUN5.88mmol/L，Cr27umol/L，其余無異常；腫瘤學指標：AFP0.97ng/ml，CEA1.58ng/ml，CA19-912.27U/ml，NSE26.52ng/ml（↑）。（2）影像學檢查（見圖1）：（1）頭顱CT：后顱窩見類圓形高密度影，病灶大小約4.8 cm×3.1 cm，其內見多發鈣化影，第四腦室顯示不清，幕上腦室系統擴張，增強掃描后病灶強化，其內見多發血管影，腫塊向右側橋小腦角區延伸，小腦扁桃體位置下移。顱內中線結構居中，余腦實質內未見異常密度影。腦溝、池無改變。（2）頭顱MRI平掃及增強示：2016-09-08后顱窩第四腦室區可見一類圓形腫塊影，邊緣尚清晰，大小約為3.6 cm×3.7 cm×4.1 cm，信號不均勻，T1WI等低信號，T2WI混雜高信號，FLAIR高信號為主，彌散呈稍高信號。周圍未見明顯水腫征像，增強后可見腫塊明顯不均勻強化，腦干受壓向前移位，第四腦室受壓變窄。幕上腦室擴張。小腦扁桃體偏低。
圖1 患兒術前頭顱CT、MRI表現及術后CT表現。A-F術前CT及MRI表現；G、H術后CT表現。
診療經過：患兒轉入我科后于2016-09-14急診行腦室腹腔分流術，術后患兒嘔吐癥狀緩解，隨后在全麻下行枕正中直切口切除腫瘤，術中見腫瘤組織外觀呈暗紅色，質韌，周圍邊界不清，其內為灰白色，血供極豐富，底部與腦干粘連。大小約3.5 cm×4.0 cm×4.1 cm，瘤內無出血及囊性變。術中因患兒病灶組織與腦干粘連較緊，且出血較多，并出現血壓、心率下降及體感誘發電位等改變，遂選擇于顯微鏡下分塊切除大部分腫瘤組織，術中未行快速病理檢查，術后行CT檢查提示有腦出血，未行磁共振檢查，建議行腦室穿刺外引流，患兒家長拒絕，予保守治療后，患兒恢復尚可。
術后一月患兒出現分流管堵塞、腦積水，家長選擇放棄治療。病理學檢查：（1）肉眼觀察：腫瘤標本為灰白色破碎組織塊，質地韌，約3 cm×3 cm×3 cm大小。經10%甲醛固定、石蠟包埋、5μm切片，分別進行HE染色和免疫組織化學染色。（2）組織形態學觀察：光學顯微鏡觀察示小藍細胞腫瘤，結節狀生長，部分區域粘液性變，部分區域細胞呈梭形、核偏位、胞漿嗜酸性，少數細胞可見橫紋肌分化（占送檢組織20%）。（3）免疫組織化學染色：腫瘤細胞表達GFAP（+），Syn（-），CD199（+），Ki67（最密處大于40%），NSE（+），Desmin（+），INI-1（+）。病理診斷：小腦髓母肌母細胞瘤（WHOⅣ級）（見圖2）
圖2 患兒術后組織病理學表現
2.討論
髓母肌母細胞瘤是髓母細胞瘤罕見的亞型，具有高度侵襲性，多見于兒童，亦可見于成年人，平均發病年齡為4.5歲，男性多見，男女比例為2∶1到4.5∶1。該病惡性程度高，侵襲性強，預后差，患者平均生存期不足兩年。自1933年Marinesco和Goldstein首次報道以來，至今國內外文獻報道約60例，其中成人病例6例。髓母肌母細胞瘤的起源目前仍存在較多爭議。有學者認為髓母肌母細胞瘤是惡性畸胎瘤的變種，依據是諸多已報道的病例顯示該病中含有未分化胚胎成分。另外一些學者則認為，該病中的橫紋肌成分來源于腫瘤組織內部或周邊的具有多能分化能力的內皮細胞或間充質細胞。還有一些學者則認為是神經內皮腫瘤本身具有分化為橫紋肌能力。
由于該病多位于后顱窩近中線處，其臨床表現多以顱內壓增高和小腦癥狀為主，臨床表現缺乏特異性。本例患兒因共濟失調伴嘔吐就診，臨床表現無特異性。由于該病較為罕見，關于其影像學表現的文獻相對較少。目前有文獻報道的主要集中CT和少數的磁共振。在CT掃描上表現與髓母細胞瘤相似即幕下高密度團塊，常伴有腦積水，增強掃描可見不均勻強化。在磁共振上表現為T1加權像低信號，T2加權像混雜信號，磁共振增強掃描可見病灶不均勻強化。部分患者可見到腫瘤壞死。本例患兒的影像學表現與文獻報道表現相一致。髓母肌母細胞瘤的組織學病理學特征為腫瘤組織中含有原始神經外胚層細胞和橫紋肌細胞，橫紋肌細胞多位于原始神經外胚層細胞周圍或是成條索狀排列在血管周圍。
與典型的呈條帶狀的橫紋肌細胞不同，髓母肌母細胞瘤中的橫紋肌細胞的形態多呈圓形或橢圓形，具有豐富的嗜酸性胞漿。這一表現是鑒別髓母肌母細胞瘤與經典髓母細胞瘤的重要特征。免疫組織化學染色髓母肌母細胞瘤Desmin（+），GFAP局灶性（+），部分患者可有CK，EMA及SMA表達陽性。本例患兒免疫組化染色提示：GFAP（+），Syn（-），CD199（+），Ki67（最密處大于40%），NSE（+），Desmin（+），INI-1（+），未行CK，EMA及SMA檢測。由于髓母肌母細胞瘤的生物學特性、臨床表現以及轉移方式與髓母細胞瘤極其相似，因此，有學者認為髓母肌母細胞瘤的治療應與髓母細胞瘤相仿，即以手術切除，術后輔以放化療。但其生存率卻遠遠低于髓母細胞瘤。
1990年Rao等報道的21例病人中，有9名患者生存時間極短，兩名患者在確診后的9月和12月死亡，只有6例患者的生存期在3個月到4年。Mahapatra報道的7例患者均在確診后三年內死于復發。由于腫瘤的血供較為豐富，手術全切難度較大。本例患兒術前腦積水較重，我們先行全麻下腦室腹腔分流術，隨后全麻下行腫瘤切除術，術中發現患兒病灶組織與腦干粘連較緊，我們術中對病灶組織進行了次全切除。術后一月患兒出現分流管堵塞、腦積水，家長選擇放棄治療。患兒分流管堵塞考慮可能系術后出血所致。此外，在兒童后顱窩腫瘤合并腦積水的治療策略一直存在較多爭議，有學者主張直接行腫瘤切除術，術后視有無腦積水及其程度再決定是否行腦積水分流或外引流；也有一部分學者認為此類病人宜先行腦脊液分流或引流術再行腫瘤切除。目前國際上對此也尚未有定論。
本例患兒因年齡較小，病情較重，術前經科室討論后決定先行腦室腹腔分流術。髓母肌母細胞瘤屬髓母細胞瘤的罕見亞型，臨床特征及影響學表現與髓母細胞瘤相似，明確診斷需依靠組織病理學檢查。該病惡性程度高，預后差。治療主要以手術切除為主，術后輔以放化療。