1 病例摘要
患者27歲，孕4剖1，因“停經40+1周，不規律腹痛3h”于2019年1月3日入空軍軍醫大學第986醫院。患者孕期正規產檢，血紅蛋白96～106g/L，其余檢查未見異常。入院前3 d出現咳嗽、少痰。有吸煙、飲酒史6年，孕期持續吸煙，4年前剖宮產分娩1女嬰，人工流產2次。入院查體：生命體征正常，咽部無充血，心肺未聞及異常，腹膨隆。產科檢查：宮高35cm，腹圍102cm，胎位左枕前位，先露半定，胎心143次/min。陰道內診：子宮頸管展平，宮口可容1指，先露S=-2。輔助檢查：超聲見胎兒雙頂徑9.5cm，股骨長7.3cm，胎盤功能Ⅲ級，羊水指數10.8cm；血紅蛋白100g/L，余未見異常。入院診斷：孕4產1，孕40+1周左枕前位，前次剖宮產，妊娠期貧血，上呼吸道感染。入院后宮縮漸強，遂急診在硬腰聯合麻醉下行子宮下段二次剖宮產術，術中見腹壁各層致密粘連，腹膜與子宮前壁廣泛致密粘連，子宮下段可暴露，橫切口順娩一女嬰，羊水清亮，胎盤胎膜自剝完整，連續雙層縫合子宮切口。探查見子宮與腹膜呈環形致密粘連，宮體以上封閉，雙附件不能探及，常規關腹。手術歷時1 h 20 min，出血200 mL。術后給予頭孢替安聯合甲硝唑預防感染治療。術后第2天排氣，第3天排便，正常進食。術后第1天患者感下腹疼痛，呈陣發性緊縮樣，間隔5～15 min，似與宮縮同步，持續3d無緩解，體溫最高37.0℃，血常規白細胞19.9×109/L，中性粒細胞0.883；術后第4天咳嗽、腹痛加重，盆腔超聲、胸部正位X線片及腹部立位片均未見異常，肺炎支原體血清學試驗陽性，加用阿奇霉素。第5天咳嗽緩解，腹痛無減輕，體溫最高37.8℃，宮底及左下腹壓痛，惡露有臭味，復查血感染指標明顯上升，超聲提示子宮切口前方見3.7cm×2.0cm液性暗區，左下腹見前后徑2.7cm液性暗區，陰道分泌物常規提示大量膿細胞。行盆腔穿刺，抽出淡紅色稀薄液體183mL送細菌培養，同時行血細菌培養，并陰道擦洗放置甲硝唑片，腹痛明顯緩解。術后第6天體溫短暫升高達38.6℃，腹痛加重，復查超聲見子宮切口前有混合回聲區，于第7天、第8天分別盆腔穿刺，均抽出膿液送細菌培養，之后患者腹痛減輕，血感染指標緩慢下降，血培養陰性。盆腔穿刺液培養48h，厭氧瓶報警，取出涂片并革蘭染色，顯微鏡下見陽性、卵圓形成對排列細菌，分轉至哥倫比亞血培養皿在37℃培養箱中培養96h后，形成0.5mm大小、圓形、邊緣整齊、光滑、透明菌體，經DL96細菌鑒定系統鑒定為麻疹孿生球菌（見圖1～2）。藥敏結果顯示對頭孢曲松、氨芐西林、青霉素、萬古霉素、克林霉素敏感，對紅霉素、環丙沙星耐藥，氧氟沙星、四環素中介，換用頭孢曲松聯合甲硝唑抗感染治療。術后第11天超聲見子宮切口前方仍有混合回聲區，穿刺未能抽出液體，但陰道有大量膿液排出，無明顯出血，嚴密監測生命體征，觀察陰道流血情況。3 d后陰道排膿停止，惡露量少，色淡紅，無臭味。繼續抗感染1周，直至血常規、C-反應蛋白（CRP）及盆腔超聲正常，停用抗生素觀察2 d，患者無不適，體溫、惡露正常，于術后第21天出院。隨訪患者無異常，術后31 d惡露干凈，42 d復查血常規及超聲未見異常（患者術后體溫及白細胞、CRP變化見圖3～4）。
2 討論
剖宮產術后子宮切口感染發病率為3%～15%［1］，其病原菌主要為大腸埃希菌、腸球菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌［2］，而由麻疹孿生球菌引起者尚未見報道。國內外報道較多的是由麻疹孿生球菌引起的心內膜炎病例［3］，腦膿腫、肺部感染、肝膿腫、骨關節膿腫、敗血癥均為個案。與婦產科相關者僅有3例：1例子宮內膜癌患者，行腹腔鏡全子宮、雙附件及盆腔淋巴結切除術，術后27 d出現高熱、盆腔積液，血培養發現麻疹孿生球菌，經穿刺、敏感抗生素治療治愈［4］；1例子宮肌瘤患者開腹行全子宮切除術，術后第1天發熱，第4天切口膿性滲出，滲出液培養出麻疹孿生球菌，經切口清創、敏感抗生素治療治愈［5］；1例前置胎盤、反復陰道流血患者，于孕29周出現高熱，血培養發現麻疹孿生球菌，經敏感抗生素治療治愈［6］。
麻疹孿生球菌屬孿生球菌屬，為兼氧、無動力、無芽孢的革蘭陽性球菌，單個、成對或形成短鏈排列。其是人類腸道、呼吸道、泌尿生殖道的共生菌群［7］，極少引起人類感染，但在機體抵抗力下降，特別是在侵入性操作后感染率明顯上升。關于該細菌毒力方面的資料甚少，由于實驗室條件所限，本次培養出的麻疹孿生球菌未能進行毒力檢測。該細菌主要引起感染性心內膜炎，罕見的有腦部、肺部、肝部膿腫及敗血癥病例。反復、間歇性高熱和患處疼痛為主要的臨床表現，查體體征與各相應部位感染比較無明顯特異性，血常規白細胞和中性粒細胞顯著升高。但1例膝類風濕性關節炎合并麻疹孿生球菌致化膿性關節炎患者，病程中1次體溫達37.8℃，血白細胞和中性粒細胞正常，可能與患者服用免疫抑制劑有關［8］。
剖宮產術后切口感染的相關因素有妊娠期并發癥及合并癥、產程中多次肛門或陰道檢查、產后出血、急診手術、未預防性使用抗生素以及手術技巧等［9］。謝朝云等［10］認為，二次剖宮產手術盆腔粘連多、手術時間長、子宮下段肌層瘢痕處血供差，術后切口感染率高于一胎剖宮產。該患者合并貧血，本次急診二次手術，盆腔廣泛粘連，手術時間長，未預防性使用抗生素，入院前上呼吸道感染及孕期和術后長期大量吸煙，這些都是其術后發生子宮切口感染的高危因素。遺憾的是在查出血清肺炎支原體后未進一步行咽拭子及痰培養。分析其感染途徑可能為經陰道逆行感染至宮腔，致切口炎性滲出，而患者盆腔粘連導致子宮懸吊于腹壁，宮腔受牽拉變形使惡露及滲出液排出不暢，同時盆腔大面積粘連，腹膜面積減少，吸收滲出的能力下降，滲出液積聚感染形成膿腫。剖宮產術后盆腔感染患者多有發熱、腹痛癥狀，該患者術后第1天即有腹痛，但呈陣發性緊縮樣，與盆腔感染所致持續性墜脹痛不符，且容易與二次剖宮產術后較為強烈的宮縮痛混淆；雖有發熱，但體溫僅為短暫性升高，似與嚴重盆腔感染的持續高熱不符；其腹部體征僅有宮底及左下腹深壓痛，也容易被術后切口疼痛所掩蓋。但宮縮痛及術后切口痛在術后3 d多有明顯緩解，該患者術后腹痛無緩解，且于第5天加重，惡露有臭味，陰道分泌物檢驗見大量膿細胞，感染指標持續升高，均提示感染的存在和發展，故而反復進行超聲檢查，最終確定感染部位，明確了診斷。子宮切口感染的治療方法需根據患者具體情況決定，患者一般情況穩定，陰道流血少的情況下可采取積極抗感染、穿刺、支持等保守治療［9］。該患者在腹痛及感染指標居高不下時一般情況穩定，經反復穿刺抽膿、培養，明確致病菌，根據藥敏結果進行抗感染、支持治療，終獲成功。需要指出的是：該細菌為革蘭陽性兼氧雙球菌，抗菌藥物的選擇應覆蓋革蘭陽性球菌及厭氧菌，同時結合藥敏試驗結果選擇敏感抗生素足量、足療程治療；保守治療過程中需嚴密觀察陰道流血情況，特別是在術后2～4周容易發生晚期產后出血，必須提前做好盆腔血管介入及開腹手術等應對措施。
剖宮產術后盆腔膿腫治療難度大、時間長，嚴重時需再次開腹手術，甚至需切除子宮。因此，針對高危患者，應及時識別并做好圍手術期處理：（1）孕期合理營養，控制體重，糾正貧血及營養不良，及時發現并治療孕期合并癥和并發癥。（2）術前充分準備，減少不必要的急診手術，使用聚維酮碘溶液進行陰道消毒，可以減少術后感染風險［11］。（3）術中預防性使用抗生素，大量出血或手術時間過長者推薦重復使用抗生素；對于胎頭深嵌者注意子宮切口位置及取頭技巧，避免子宮切口裂傷，如有裂傷應仔細縫合；對于粘連重者，需辨清解剖關系，嚴密止血減少盆腔積血；子宮切口推薦連續雙層縫合，針距及縫線松緊適度，特別注意切口兩端縫合確切，對于二次剖宮產可剔除原手術瘢痕再縫合切口；羊水污染者可用甲硝唑或聚維酮碘液擦拭宮腔減少感染［12］。（4）術后嚴密觀察，體溫、血常規、CRP及超聲檢查是發現子宮切口感染較為敏感的指標，如出現發熱、白細胞及CRP持續升高，超聲發現子宮切口異常回聲，應警惕子宮切口感染，需及時進行有效的抗感染、促宮縮治療［13］。
參考文獻 略