1.患者資料
患者，男，63歲，身高165cm，體質量60kg，因“右下腹痛1d”急診就診。從事護工工作，既往有多年高血壓病史，具體血壓（BP）不詳，一直未服藥。術前診斷：急性化膿性闌尾炎、盆腔占位，擬急診剖腹探查。
術前血常規、凝血七項、心電圖及胸部CT（圖1A、B、C）均未見明顯異常。術前評估：ASA分級Ⅱ級，神清。氣道評估：Mallampati評分Ⅱ級，心肺功能等均正常，術前已禁食禁飲12h。擬在全身麻醉氣管插管下進行手術。入院后5h入手術室，心率（HR）、BP、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫正常，予以長托寧0.2mg，咪達唑侖1mg，0.5%利多卡因8mL，舒芬太尼15μg，依托咪酯16mg，羅庫溴銨50mg麻醉誘導后順利在可視喉鏡下完成氣管插管，麻醉維持予以靶控輸注（TCI）全憑靜脈麻醉，丙泊酚1.5～2.0μg/mL，瑞芬太尼1.0～2.0ng/mL，右美托咪定8μg/h輸注，間斷予以羅庫溴銨維持肌松，術中監測HR、BP、SpO2、體溫、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻譜指數（BIS），手術過程順利。
手術名稱：剖腹探查術、空腸腫瘤切除術、腸吻合術、闌尾切除術、腹腔引流術。術后診斷：空腸間質瘤伴穿孔、繼發性闌尾炎、局限性腹膜炎。手術結束前5min患者自主呼吸恢復，阿托品、新斯的明拮抗后，呼吸頻率（RR）12～17次/min，潮氣量（VT）400～600mL，吸入氧濃度（FiO2）40%，SpO2維持在96%以上；手術結束后予以氣管導管及口腔內吸痰后，約5min后患者呼之睜眼，有吞咽動作，不能耐管，BIS值85，拔除氣管導管，予以面罩給氧，患者出現舌根后墜，置入口咽通氣道后改善。
拔管后約10min自述呼吸困難、煩躁，SpO2迅速下降至68%左右，HR80～90次/min上升至103～127次/min，BP無明顯變化，予緊閉面罩加壓給純氧SpO2逐漸上升最高至80%，聽診右肺呼吸音較左側稍下降，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音及哮鳴音。立即再次氣管插管，吸入純氧SpO2緩慢上升，最高至87%（20～30min），期間動脈血氣分析提示pH7.13，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）64.1mmHg，動脈血氧分壓（PaO2）74mmHg（提示通氣及換氣功能障礙），纖支鏡下雙肺各葉開口未見異常。
手術醫生聽診雙肺呼吸音不對稱，右肺呼吸音較左側稍有下降，不排除氣胸可能，停止機械通氣后，于右鎖骨中線第2間隙診斷性胸腔穿刺，未穿刺出氣體。心胸外科醫生會診后，再次纖支鏡檢查，右肺尖段開口可見少許淡紅色血性分泌物，右肺中下葉及其他肺段可見少許痰液。期間SpO2在86%～92%之間波動，多次吸痰，可吸出少許透明分泌物，SpO2短暫上升至94%后再次下降，PETCO2維持在38～45mmHg之間，復查動脈血氣分析提示pH7.256，PaCO249.6mmHg，PaO278mmHg（提示通氣功能較前改善，但仍存在持續的換氣功能障礙）。
后簡易呼吸器輔助送入重癥監護病房（ICU）。將患者從推車移至ICU病床后，SpO2迅速上升至98%，15min左右再次下降，上調呼氣末正壓（PEEP），SpO2短暫上升后多次下降，SpO2維持在90%～93%之間，但HR增快，伴BP下降，右側呼吸音明顯下降，出手術室后3h，帶氣管導管進行胸部CT檢查提示右側大量氣胸，左肺下葉及背段實變可能（圖1D、E、F）。予以緊急床旁胸腔閉式引流術后患者鼻導管吸氧下SpO2維持在90%～94%之間，手術后48h轉回普通病房，胸腔閉式引流術后約24h復查胸部CT提示右側肺復張可，但雙肺下葉及背段實變可能（圖1G、H、I）。術后10d復查胸部CT，病變較前明顯吸收（圖1J、K、L）
