羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE）作為產科危重急癥疾病之一，是產婦在分娩過程中羊水進入母體血液循環引起肺栓塞、過敏性休克、DIC、多臟器功能衰竭甚至猝死等一系列嚴重的綜合征，通常表現為分娩時或分娩后突然出現呼吸困難，面色青紫和休克，可伴有咳嗽、煩躁不安、抽搐、昏迷，如果不能及時診斷和救治，極易危及產婦性命。近年來隨著研究的深入，AFE被認為是類似過敏性休克的超敏反應，羊水進入母體血液后引起一些血管活性物質的釋放，導致肺血管的極度痙攣收縮和肺動脈高壓，迅速引發循環、呼吸衰竭和消耗性凝血，從這點上來認識AFE，將其更名為“妊娠過敏反應綜合征”應該更為恰當。羊水栓塞雖有病理診斷依據，常常需根據產婦臨床表現及相關實驗室檢查進行臨床診斷，因此，需要產科、麻醉、影像、檢驗等多學科緊密合作，共同完成AFE產婦救治。本文報道麻醉醫師積極參與并與產科等多學科合作成功救治1例羊水栓塞產婦患者。
1.病例概況
患者，女23歲，2016年10月17日，因“G2P0孕（41+1）周，發現羊水過少半天”入院。10月17日B超提示羊水指數僅25mm，羊水過少，患者入院立即剖宮產手術，常規大生化檢測結果正常，血常規檢查白細胞10.3×109/L，紅細胞4.02×1012/L，血紅蛋白87g/L，血小板計數215×109/L，腎功能正常，生命體征平穩，一般狀況良好入室，血壓110/70mmHg，心率80次/分，血氧飽和度（SPO2）98%。入院當天行剖宮產手術：開放靜脈補復方氯化鈉300ml后，取左側臥位準備在腰硬聯合麻醉L2－3穿刺，椎管穿刺順利，腦脊液通暢，注入鹽酸布比卡因2ml至蛛網膜下腔，麻醉效果滿意，17：35行下腹部橫切口逐層進腹順利，切開子宮。羊水見三度污染，量約50ml，胎兒取出后見全身黃染，面色青紫，肌張力差，哭聲弱，評6分，立即清理呼吸道，吸出3ml黃色分泌物，面罩扣氧，3min后面色紅潤，肌張力恢復，哭聲洪亮，評10分。
術中血壓，心率平穩，無波動，逐層關腹，手術順利，術中出血量300ml，當18：05縫至最后一層皮下時，產婦訴胸悶，隨即意識喪失，四肢抽搐，牙關緊閉。此時血壓、心率、血氧飽和度急劇下降，血壓測不出，肺部聽不到呼吸音，心率聽不到，麻醉師排除全脊麻和毒性反應，患者腹部出現大面積紫斑，產科醫師與麻醉師考慮羊水栓塞，麻醉師口頭醫囑立即推注地塞米松20mg，開放氣道，大流量吸氧，繼續20mg地塞米松推注共100mg地塞米松，開放兩路靜脈，取血做實驗室檢查和配血，心肺復蘇，腎上腺1mg推注，產科醫師立即胸外按壓，麻醉醫生立即行氣管插管但插管困難，口腔大量白色分泌物，在喉鏡下吸引，保持氣道通暢，面罩大流量吸氧，多巴胺60mg分三次靜推；兩路同時補液：一路復方氯化鈉500ml+多巴胺60mg靜脈維持，另一路補低分子右旋糖苷維持。此時WBC28.8×109/L，RBC5.1×1012/L，HB112g/L，D2聚體＞40μg/ml，凝血酶原時間（PT）16.94s，國際正常化比值（INR）1.42，活化部分凝血活酶時間（APTT）44.69s，凝血酶時間（TT）11.33s。
聽診心音微弱，血壓及血氧均較低，再次給予1mg腎上腺素靜推，心率上升，心率35～42次/min，血壓86/42mmHg，SPO2 80%。18：10病人意識恢復，有所好轉，麻醉醫師繼續指導搶救用藥，氫化可的松100mg靜推，氨茶堿0.25g稀釋靜推，5%碳酸氫鈉（SB）快速滴入，尿管尿液色清，但量少，予速尿20mg靜推，此時血壓103/50mmHg，心率142次/min，給予西地蘭0.4mg稀釋后靜推，心率逐漸下降至110次/min，尿量仍偏少，再次20mg速尿靜推，19：50，測血壓112/57mmHg，產科醫師再次按壓宮底流出暗紅色積血約有250ml，患者血壓心率及SPO2均平穩，同時紅細胞懸液輸液進行中，19：57，縮宮素20U加液體靜滴，20：35輸入冷沉淀100ml、紅細胞（RBC）400ml，低分子肝素5000U皮下注射，20：55按壓宮底陰道流出血150ml，21：05葡萄糖酸鈣10ml+5%葡萄糖（GS）20ml靜推，測血壓117/44mmHg、心率104次/min，尿量420ml，色清，患者面色微黃，神志清楚，對答切題，無不適，予以保暖、按摩子宮等對癥治療，嚴密觀察生命體征，逐漸停用多巴胺。
19：30～21：20期間多次按壓宮底共壓出暗紅色積血約800ml，陰道呈間歇性流出暗紅色積血，即刻行人工探查，卵圓鉗夾紗布伸入宮腔清出暗紅色積血伴少量血凝塊約100ml，予以欣母沛250μg宮頸注射及垂體后葉素6U靜脈維持。21：35冰凍血漿480ml靜滴，紅細胞懸液400ml快速輸入，測血壓126/70mmHg，心率88次/分，SPO2 98%，尿量200ml，呈洗肉水樣，術中及術后3h共出血1200ml，手術室繼續觀察。22：15輸紅細胞懸液300ml，同時5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml+頭孢哌酮6.0g靜滴，22：40林格液500ml靜滴。此時，患者神志清醒，面色微紅，無不適主訴，生命體征平穩，測血壓112/58mmHg，宮縮佳，出血少，術后搶救時共輸入血量5950ml，出血量2350ml。22：50保暖下母嬰安返病房，第二天復查PT14.38s，APTT37.72s，TT12.03s，FIB1.94g/L，WBC7.6×109/L，RBC3.34×1012/L，PLT162×109/L，HB77.00g/L，3d后痊愈出院。
2.討論
羊水栓塞是產科學嚴重的并發癥，如果診斷搶救不及時，極易危及產婦生命。目前AFE主要基于患者臨床表現的排除性診斷，國內外常采用兩個臨床診斷標準，英國產科監督部門和國際AFE登記診斷標準。AFE臨床表現發生概率從高到低依次為：低血壓、呼吸抑制、紫紺（100%），急性胎兒窘迫（50%～100%），心臟驟停和呼吸困難分別在30%～87%與48%～72%，約50%發生DIC（22%～83%），約20%抽搐表現（10%～48%）。羊水栓塞前驅癥狀主要表現呼吸急促、憋氣、胸痛、發冷、頭暈、心慌、指端針刺感、惡心和嘔吐，從發病到衰竭進展迅猛（大多在4h內）。
隨著診斷水平的提高和相關科室（包括產科、麻醉科、護理部及醫技科室）對AFE的警覺，目前產婦AFE的診斷和救治水平顯著提高。本例患者在關腹后，縫皮時出現意識喪失，四肢抽搐，呼吸困難，心跳驟停，產科和麻醉科立即意識到AFE的可能，并立即給予心肺復蘇、加壓給氧、補液、抗過敏及抗休克治療，病情好轉，結合病例資料，羊水栓塞診斷是成立的。
該病例成功救治，提示在診斷明確情況下，應全力搶救心肺功能為主，包括：①首先立即保證氧氣供應，保持呼吸道暢通；②立即開放靜脈，保持兩條靜脈通道為輸液，抽血進行相關指標檢測；③抗過敏藥物，及時應用大量皮質激素，氫化可的松300～500mg+5%葡萄糖注射液（GS）200ml靜滴，地塞米松可用到100mg；④解除肺動脈高壓，罌粟堿30～90mg+25%GS20ml緩慢推注；⑤阿托品1～2mg每小時或每四小時一次可抑制支氣管平滑肌痙攣和腺體分泌，阻斷迷走神經興奮，臨床上應用休克早期，興奮呼吸中樞；⑥氨茶堿25mg+25%GS20ml緩慢靜推，當嚴重缺氧，心率紊亂時不用；⑦抗休克藥應用，升壓藥首選多巴胺，常用劑量為20mg+5%GS250ml，每分鐘20滴，最大劑量每分鐘500μg，此藥可增強心臟收縮力加強心排出量，但必須在補足血容量的情況下應用；⑧保護心臟和處理心衰，及時使用去乙酰毛苷注射液0.2mg或0.4mg+50%GS20ml以增強心臟收縮力，若有心衰則按具體病情增加劑量；⑨堿性藥物，由于呼吸循環功能障礙迅速出現酸中毒，應及早應用5%碳酸氫鈉（SB）250ml靜脈點滴。并根據血pH值的測定是否重復使用。在本例患者的搶救過程中可以看出有很多不足的地方，比如沒有3P試驗，沒有血氣分析，氣管插管不成功，優點是反應迅速，診斷明確，麻醉醫師在診斷和指導用藥方面起到很重要的作用。
本例AFE診治過程中，麻醉醫師全程參與產科手術，負責監控產婦生命體征，產婦的呼吸、循環改變（如突發性呼吸困難、低血壓、低氧血癥和抽搐等癥狀）大多是被麻醉醫師首先捕獲并做出快速診斷。本例患者就是麻醉醫師首先發現，患者首先出現胸悶，隨后血壓下降，短短幾秒血氧就下降到17%，心跳驟停，麻醉醫師反應之迅速正如病情發展之速度，如果沒有麻醉的保障，病人不可能在短時間內轉危為安，麻醉醫師在整個手術及搶救過程起了很重要的作用。因此，麻醉醫師在日常工作中，應注意學習鑒別AFE的診斷要領，根據產婦生命體征變化及時提醒產科醫師產婦發生羊水栓塞的可能，與產科醫師共同監測產婦的體征變化和實驗室檢查結果，對AFE進行快速診斷，麻醉醫師在AFE救治過程中可提供高質量的心肺復蘇、氣管插管等呼吸、循環支持等。