1 病例報告
王某，男，73 歲。因“膽囊炎、結石">膽囊結石”入院擬行手術治療。既往病史：腰部外傷、闌尾切除、支氣管炎、泌尿系統結石，高血壓以及腦卒中。血壓控制良好，無神經系統后遺癥。心電圖示竇性心律，左心室肥厚。實驗室檢查結果無明顯異常，胸片示雙下肺紋理增強。擬行全麻腹腔鏡膽囊切除術。
誘導麻醉方法如下：患者入室監測BP 145/85mmHg，P 80bpm，SpO2 96%，開放外周靜脈。開始麻醉誘導，面罩給氧，經墨菲氏管滴入劑量為0.2mg 的芬太尼還有預注劑量為10mg 卡肌寧，靜注劑量為2ml 丙泊酚時，患者突然劇烈嗆咳，氣道阻力驟增，伴見紅斑、蕁麻疹及眼瞼部水腫，心電監護示BP 70/50mmHg，HR 54bpm，SpO2 92%。靜脈推注阿托品0.5mg，麻黃堿15mg，多巴胺20mg。病人神志消失，BP 90/60mmHg ，HR 74bpm，SpO2 90%。
快速注射卡肌寧40mg，并行氣管插管，聽診雙肺布滿濕性啰音。心率HR 62bpm，血壓及脈搏血氧飽和度測不出。心電圖突然出現室顫波，立即行心外按壓，分次靜脈推注鹽酸腎上腺素1.2.4mg，電除顫3 次，后心臟復跳，BP 130/72mmHg，HR 120bpm，SpO2 100%。心臟停跳到復跳歷時8min。同日轉入上級醫院ICU。9d 后再次心跳驟停死亡。
2 討論
臨床所使用的許多藥物既不是抗原也不是半抗原，當其與患者機體第1 次接觸即發生反應，臨床表現于過敏反應相似，稱此為類過敏反應。類過敏反應是非免疫反應，不需預先接觸抗原物質，也無抗體參與。其機制有以下三種：藥理性組胺釋放：許多藥物，如局麻藥、靜脈麻醉藥、麻醉性鎮痛藥、肌肉松弛藥、可待因、魚精蛋白、放射性造影劑、右旋糖酐以及兩性霉素B 等，都可直接作用于肥大細胞和嗜堿性粒細胞而釋放組胺。其釋放量與藥物劑量和注射速度有關，使用小量或緩慢給藥可減少組按釋放量。組胺是類過敏反應的主要介質，其他介質還有緩慢反應物質、嗜酸細胞趨化因子、5-羥色胺以及緩激肽等，病理作用與其血濃度有關。
組胺≤1ng/ml時，并不引起癥狀。1～2ng/ml 時僅有皮膚反應，6ng/ml 發生全身反應，100ng/ml 以上則發生嚴重反應。
導致患者臨床出現類過敏反應的藥物主要如下：
（1）靜脈麻醉藥。常用的靜脈麻醉藥都有直接釋放組胺的作用，丙泊酚，其中硫噴妥鈉的組胺釋放率為90%，靜注后常致皮膚潮紅（尤其上半身），不過為時暫短而無害。嚴重反應的發生率雖不高但有增加趨勢；
（2）麻醉性鎮痛藥：嗎啡引起紅斑和蕁麻疹已為人熟知，其組胺釋放率可高達100%。以致引起平均動脈壓下降。哌替啶、芬太尼（釋放率20%～25%）和阿芬太尼（10%）均有組胺釋放作用，可引起紅斑、惡心、支氣管痙攣或休克；肌肉松弛藥：卡肌寧等。特別老年患者，氧耐受能力差。
綜上所述，對患者進行麻醉誘導之前應該對其臨床資料有全面充分的掌握，如果患者本身具備有類過敏反應，過敏反應的高危因素應該對其重點注意，避免因為估計不足而導致不可挽回的損失出現。