臨床資料
患者，男性，30歲，2年前出現持續性雙側鼻塞，反復藥物治療效果不佳。就診于我科，鼻內鏡檢查見鼻中隔明顯向左側偏曲，鼻中隔左側有棘突，接近左側下鼻甲。右側鼻底近鼻閾處局限性隆起，累及鼻中隔右側下部，并與右側下鼻甲前端接近，右側鼻閾明顯變小。隆起處鼻底黏膜表面光滑，觸之質軟有彈性（圖1A）。對應位置的口腔硬腭面黏膜平整。鼻竇CT顯示：上頜竇向腭突方向明顯氣化，超過了鼻底寬度一半以上，屬于上頜竇向腭突氣化分型的III度氣化。上頜骨鼻嵴處低密度影，考慮為囊腫，邊界清晰，呈膨脹性生長，大小為16 mm×11 mm×14 mm，與切牙孔連續，囊腫主體偏向右側，累及鼻中隔前下部，囊腫右上壁部分骨質壓迫吸收（圖1B）。遂于2017-05-02以“鼻腭囊腫，鼻中隔偏曲”收入院。
圖1 A 鼻內鏡下，囊腫向右側鼻底鼻中隔一側隆起（→）；B鼻竇CT冠狀位，鼻腭囊腫（★）壓迫使得鼻底區骨質吸收（→）；C術中70°鏡下，囊腫的揭蓋后的造袋口（★），吸除囊液的囊腔，囊壁黏膜光滑（→）；D術后1個月復查，造袋口上皮化良好（→）。IT下鼻甲，NS鼻中隔
2017-05-04在鼻內鏡下行鼻中隔偏曲矯正加鼻腭囊腫揭蓋造袋術。手術先常規左側切口，行三線減張法鼻中隔偏曲矯正手術。在完成鼻中隔偏曲矯正后，繼續分離開右側鼻中隔黏骨膜，越過囊腫上部到達鼻底囊腫隆起處的外側。鼻內鏡下可見囊腫右上部部分骨質缺損，缺損處可見囊壁并有囊性感。用黏膜刀、黏膜鉗、反張鉗及咬骨鉗擴大囊腫右上骨質，使得骨性囊腔的造口大小達到囊腫直徑左右。之后切開囊腫，去除囊壁上部，吸凈黃色囊液，然后在鼻內鏡下切除鼻中隔黏骨膜，范圍同骨性囊腫口，大小約1.2 cm×1.5 cm，完成揭蓋造袋術（圖1C），囊腫內填塞凡士林紗條。術后第2天抽出紗條。術后1個月復查，右側鼻閾較前明顯變寬，患者鼻塞癥狀消失，鼻內鏡檢查見囊腫處造瘺口黏膜上皮化良好但略有縮小。囊腔清潔，引流通暢（圖1D）。
討論
鼻腭囊腫是發生于鼻底硬腭處，不斷生長的非腫瘤疾病，1914年由Meyer首次報道。其發病率低，只占上頜骨囊腫的1%。其中男性好發，男女發病比例約3∶1。可發生于任何年齡，多見于30～60歲，有報道發病年齡為8歲的兒童。囊腫大小不等，平均直徑約1.5 cm。早期多無癥狀，隨囊腫增大，囊腫可突起于鼻腔底或硬腭前段，也可突向口內，患者可出現鼻堵、鼻部麻脹感、瘙癢等癥狀。診斷主要依據查體和CT檢查，有時鼻腭囊腫需要與牙源性的根尖囊腫鑒別。在CT上，鼻腭囊腫的CT表現為多位于中線位置，有硬化的骨性邊緣，根尖可以移位但是未突入到囊內，而根尖囊腫的根牙尖會突入囊腫內而不是被推移。此外，如果囊腫合并感染等也會為診斷帶來困難。
目前治療方式以手術完全切除囊腫為主，手術進路有上唇內進路、唇內和鼻腔進路等，手術創傷較大，常需要于唇齦溝或者鼻腔建立充分有效的負壓引流。此外因為切口暴露局限，在囊腫本身不可能全部切除的情況下，切口閉合后病變容易復發，有報道術后復發率達30%。如果囊腫向鼻腔方向擴展，接近與一側鼻底時，就為鼻內鏡經鼻途徑提供了可能，有學者報道鼻內鏡下造袋術治療鼻腭囊腫有效的病例，且術后恢復期短。
由于本例患者囊腫突向鼻底，使得右側鼻底隆起，鼻腔縮小，同時伴有明顯鼻中隔偏曲，使得患者鼻阻塞癥狀明顯。因此本例選擇在一期行鼻中隔偏曲矯正的同時，再對囊腫主體所在鼻腔鼻底部及鼻中隔的囊壁外圍骨質部分去除，起到了治療囊腫的同時拓寬鼻腔的作用，較單純的囊腫切除或引流更有利于恢復或重建鼻通氣功能。經過建立的囊腫鼻腔引流，避免經口腔引流的反復沖洗的治療過程，患者引流口主體向后，分泌物引流通暢，減少了囊腫復發的可能。
最后，這一手術方式操作簡單，術后患者恢復快，術后第2天鼻腔填塞物取出后便可出院，減少了住院時間。同時術后寬大的造口在術后復查時經鼻途徑非常方面，患者也無明顯不適，因此這一手術策略值得推廣。