侵襲性纖維瘤病(Aggressive fibromatosis，AF) 是一種起源于肌肉、深筋膜和腱膜等處的富含膠原纖維成分的纖維組織腫瘤，幾乎可見于全身各部位，高復發性和不發生遠處轉移是其顯著特征。該病在形態學上表現為良性，但呈浸潤性生長，有局部復發傾向，生物學行為明顯類似惡性腫瘤。臨床上多見于腹壁、腹內及下肢，發生在頭頸部的侵襲性纖維瘤病較少見，其中位于鼻咽部者國內未見有報道。
病例報告
患者，男，47歲，因頭痛、左耳悶3月余，加重伴伸舌偏斜1周，于2015年6月門診以鼻咽部占位性病變收住院。患者訴3個月前無明顯誘因出現頭痛、左耳悶，近1周來伸舌向左偏斜(圖1)。否認家族史及外傷史。查體：伸舌向左偏斜，鼻腔內未見腫物，頸淋巴結未觸及。常規化驗檢查正常。首診于我院神經內科，臨床診斷舌下神經疾患，行顱腦增強 MRI發現鼻咽部占位。鼻竇增強3D-CT掃描示鼻咽后壁軟組織增厚，累及雙側咽鼓管圓枕及頭長肌，平掃CT值77HU，增強掃描中度強化，CT值96HU，雙側咽隱窩不清，鼻咽腔變形(圖2)。鼻咽部增強MRI表現為鼻咽后頂壁軟組織增厚且欠規整，增強后明顯強化，異常信號累及頭長肌間及表面，左鼻咽旁、鄰近枕骨斜坡、左側破裂孔增強亦可見斑片狀強化灶，左側乳突他信號增高。患者于6月26日行”鼻內鏡下鼻咽部探查取病理術”，術中發現鼻咽部黏膜下軟骨樣、白色質硬韌腫物，不易出血。
取部分瘤組織行病理檢查，示“慢性炎癥伴纖維組織增生，考慮為侵襲性纖維瘤病”。明確病理診斷后就診于國內多家醫院，曾以“炎性病變”為診斷治療，但頭痛、耳悶及伸舌偏斜無緩解，嚴重影響睡眠和生活質量。再次于同年8月3日于我院在全麻下行“鼻內鏡下鼻咽部腫物切除術”。術中見病變性質特點同前，為質地硬韌軟骨樣組織，沿頭長肌表面筋膜呈侵襲性生長，與周圍組織無明顯界限，向后達下斜坡骨面，向前上方達鼻咽頂和后鼻孔上緣，向兩側接近枕骨髁。術中在影像導航系統輔助下，完全切除病灶，深度至暴露出頭長肌或斜坡骨面，向兩側達舌下神經孔周圍。術后再次送病理確診為侵襲性纖維瘤病 (圖3)。顯微鏡下瘤細胞梭形、束狀分布，浸潤周圍肌肉組織，細胞排列稀疏，核梭形異型不明顯。免疫組織化學示：CK(上皮+) Vimentin(+) SMA(血管+) S-100(-) CD34(血管+) VOB-Catenin(散在+) CD56(-) Ki-67(局灶2％+)。術后恢復良好，無吞咽困難等并發癥。于2015年9月3日至11月21 日在我院放療科行調強放射治療，每次照射劑量2 Gy，總劑量50 Gy，放療中出現口腔黏膜反應Ⅱ度，無鼻咽黏膜壞死、顳葉壞死等嚴重并發癥。術后頭痛、耳悶癥狀消失，但伸舌偏斜無緩解，定期復查，隨訪28個月未見復發，影像學復查并與術前對比見圖4。
討論
侵襲性纖維瘤病又稱韌帶樣瘤、硬纖維瘤、肌腱膜纖維瘤病等，是一種起源于問質干細胞的軟組織 腫瘤，發病中位年齡30-40歲，女性患者多見，且多發于育齡期女性。病因及發病機制目前尚未明確，可能與外傷、手術、遺傳和內分泌異常等因素有關。本病較為少見，其發病率僅占所有腫瘤的0.03％，發生于腹外者罕見，預后較差，復發率達40％～60％，主要見于頸肩部、胸壁和下肢，頭頸 部較少見(8％～25％)。在頭頸部，侵襲性纖維瘤病最常見于頸部，顱面部次之，按照發生率高低，依次是下頜骨、口腔、鼻竇和眼眶等。位于鼻咽部者更為罕見，此方面的文獻報道極少，國內未見有報道，國外僅Gnepp等于1996年有提及，一例54歲鼻咽侵襲性纖維瘤病患者，手術部分切除后未輔助治療，隨訪20年死亡，死因不明。
本病臨床表現不特異，常常導致診斷困難或誤診。增強MRI及CT檢查有助于了解腫瘤的大小、形態、信號特征及骨破壞的程度，還能評估與周圍重要結構如神經、血管等的關系，可作出提示性診斷。頭頸部侵襲性纖維瘤病主要與其他纖維瘤病、纖維肉瘤、特發性纖維化等相鑒別，明確診斷需依靠病理及免疫組化檢查。
侵襲性纖維瘤病的最佳治療策略至今未確定，治療方法有手術、放射治療、化學療法和激素治療等。由于本病具有侵襲性強的特點，大多數學者認為完整的手術切除是首選治療方法。然而在實際臨床工作中，位于頭頸部的侵襲性纖維瘤病，由于解剖位置的限制，腫瘤生長空間小，且與周圍血管、神經及重要器官黏連，關系密切，常因必須保留器官功能或美容需求，而不能完全切除或手術安全界不足，故術后復發率高達70％，且危及生命。有學者認為，不應強調積極的擴大切除，應在難以達到根治性切除時盡量保留器官結構及功能性，術后補充放療。大多數人認為術后輔助放射治療可以大大降低局部復發的風險，不僅可以有效的控制腫瘤進展，顯著提高手術的治愈率，且能促進大部分腫瘤部分或完全消退。其他治療方式還有抗雌激素治療、抗炎治療、干擾素治療、化療、靶向治療等，治療機制仍需進一步研究。本病例在影像導航系統引導下，采用內鏡經鼻擴大徑路完整切除鼻咽部腫瘤，結合術后局部調強放療，隨訪28個月無復發。但由于侵襲性纖維瘤病易復發，應長期密切隨訪，90％腫瘤的復發發生在5年內，故隨訪時間不應 少于5年。鑒于本病散發且少見，目前很多研究結論不確切甚至互相矛盾，因此有必要進行大范圍前瞻性多中心聯合研究，以建立一套完善確切的診治標準。