健康管理：被弱化的基層醫療機構使命

　　建立健康檔案還僅僅只是公眾健康管理的開始，基層醫療機構需轉變服務模式。

　　2009年，為了解決“看病貴、看病難”這一現實問題，我國政府啟動了新醫改，確立了“人人享有基本衛生服務”的根本目標。在新醫改的布局中，作為最小行政區劃級別的基層醫療機構(比如社區醫院、鄉鎮衛生院等)被寄予厚望。

　　然而，四年過去，基層醫療機構改革的進展不容樂觀。一邊是患者對基層醫療機構依然不冷不熱，一邊是基層醫務工作者人浮于事，積極性不高。無論是“看病貴、看病難”的老大難問題，還是對居民基本公共健康的管理，似乎都沒有開出較好的“藥方”。

　　中國社科院最新發布的《社會藍皮書》顯示，2013年基層醫療機構的改革成效在弱化，問題和矛盾仍然很多。

　　患者體驗：基層醫療機構“想說愛你不容易”

　　說起基層醫療機構，家住北京市朝陽區的鄭女士很是有些不滿意，她自己每周要在自家門口的社區醫院做兩次脫敏注射，可她感覺社區醫院“雖然方便但不實用”。

　　鄭女士家中有老人患高血壓和高血脂，需要長年服用降壓藥安博諾和降血脂藥立普妥，但這兩個藥屬于限制用藥，在社區醫院里開不到，每個月都得跑上一次大醫院。

　　當記者問到北京社區醫院近年來推行的居民公共健康管理時，鄭女士則直接表示，她和家人曾經接受過社區醫院對他們家庭健康檔案的調查，“但后來不了了之，不知道那個檔案建了有什么用”。

　　最讓鄭女士不滿的是社區大夫診療能力有限，尤其是帶孩子去社區看病時，每次得到的都是去大醫院的建議，“也就開點普通藥，真有病的時候不可能在社區看。”

　　基層醫療機構雖然離家近，看病方便，但是卻經常指望不上，這對家住湖北農村的林婆婆來說，感受更加明顯。

　　林婆婆家距鄉鎮衛生院也就兩公里，自從實行新農合政策以來，她每年只要繳30元錢，就可以享受到農村醫療保險，在鄉衛生院開藥，藥費可以報80%，到市里的大醫院，只能報60-70%。

　　在林婆婆看來，生了病能在鄉衛生院解決是最好的，但是很多檢查必須去市里的醫院做，因為衛生院做不了。

　　“我兒子也怕鄉下的‘赤腳大夫’看得不好，要是我們鄉衛生院條件再好點就好了，我們就不用往市里跑了，那邊路又遠又難掛號!”林婆婆如是說。

　　《社會藍皮書》統計數據顯示，2013年1-8月，公立醫院診療人數增長達到8.5%、出院人數增長11.6%，而基層醫療機構診療人次增長僅為6.8%、出院人數增長3.4%。

　　近年來，醫療資源越來越多地流向醫院，醫療服務也越來越多地由醫院提供，而基層醫療機構的服務量增長有限。

　　一方面是大醫院人滿為患，一號難求;另一方面是基層醫療機構服務能力相對較差，不能滿足民眾的基本需求。

　　今年10月，北京為了解決老百姓拿藥難的問題，將醫保社區藥品報銷范圍做了調整，重點增加了治療常見病、慢性病、老年病的藥品，特別是大醫院診斷明確、病情穩定、需要長期服用的藥品，共新增藥品224種，報銷范圍也由原來1211種增加到1435種。

　　像鄭女士提到的降血脂藥立普妥，現在就應該可以在社區醫院開到。

　　“即使列入了名錄，社區醫院也不可能把一千多種藥品全部采購齊全，這一方面會造成浪費，另一方面也不現實。”一位社區醫院工作人員這樣表示，“我覺得有一個比方很形象，大醫院就像是大型超市，什么都有，我們社區醫院就應該是便利店，針對附近居民的需求來進藥。”

　　“光開藥也不夠啊，去醫院也好，去社區也好，主要目的還得是看病。”一位大媽言簡意賅。

　　誠然，僅僅只靠增加基層醫院藥品報銷品種，還遠不足以樹立起民眾對基層醫療機構的信心。

　　基層醫生：“靠感情留人”難以填平鴻溝

　　王艷紅，北京市朝陽區六里屯社區醫院副院長，主管醫療業務。記者上門采訪那天，她剛從朝陽醫院業務學習歸來，“和專家一起討論一個疑難病例”。

　　王艷紅參加工作十三年，有十年一直在基層醫療機構工作，聊到自己全科大夫的身份，她笑著對記者說：“我并不覺得我在社區工作就比別人差，我也不覺得在社區當全科大夫比在大醫院當專科大夫業務水平低，專科大夫在他專業領域上確實有他們的優勢，有他們的深度，但我們全科大夫一定有自己的廣度。”

　　王艷紅所工作的六里屯社區醫院，是全國示范社區衛生服務中心。這個位于水碓子居民區里的社區醫院，有自己的獨棟小樓，一百四十張床位，日接診量可達到八百人次。

　　2012年11月，六里屯社區醫院加入了北京市首個醫療聯合體，此后朝陽醫院的專家就來到了六里屯社區醫院帶教并出診，社區醫院的大夫們每周都要跟著專家一起出門診。

　　“這對我們業務水平有很大的提高，而且因為有大醫院的專家來我們這兒坐診，也吸引了周邊很多居民前來就診。”王艷紅向記者介紹，今年六里屯社區醫院向朝陽醫院上轉了患者30余人次，而從朝陽醫院轉回社區醫院的患者多達60余人。

　　這些現象讓王艷紅和她的同事覺得非常安慰，“病人家屬對我們的信任，是對我們最大的肯定。”

　　“我們醫院很多醫生有很多忠實的粉絲，很多患者連家事都會和我們醫生講。和三甲大醫院相比，我們社區醫院的醫患關系明顯會更親密一些。對社區醫院來說，真誠、踏實、能力三者最重要，而服務能力是第一位的。”王艷紅對此信心滿滿。

　　然而，即便是走在基層醫療機構改革前列的六里屯社區醫院，管理層也同樣面臨著相似的苦惱。

　　目前，我國基層醫療機構采取的是“定崗定編定工資標準的”人事制度和“收支兩條線+績效工資制”的收入分配制度，但行政化管理思路沒有發生變化，缺少激勵機制。

　　在記者采訪調查過程中，多位醫療工作者就明確表示“基層醫療機構就是退二線的人員去的”。

　　如何招攬人才、留住人才，已經成為基層醫療機構的發展難題。好不容易招進來的年輕人，往往在培養起來后，覺得在基層沒發展，最終選擇離開。

　　說到這點，王燕紅很無奈：“我們一直講究的是感情留人、事業留人、待遇留人，可光講感情是不夠的，事業發展和福利待遇，社區醫院和大醫院比還是差距很大。”

　　以職稱評定的指標為例，同樣是在醫療機構工作，大醫院的高級職稱指標遠比基層醫療機構多，這成了很多基層醫療工作人員的事業瓶頸。

　　“工作前幾年還看不太出來區別，但五年十年之后，有些醫生如果在大醫院就能評副高、主任醫師了，但社區醫院的名額太有限了，只有極個別的人能評上。”

　　“調動職工的工作積極性，一直是我們很重視的問題。對在社區醫院工作的醫務人員來說，確實需要一點奉獻精神。”王燕紅停頓了一下說：“可畢竟每個人想法都不一樣。”

　　健康管理：被弱化的基層醫療機構使命

　　2009年的新醫改確立了“人人享有基本衛生服務”的根本目標，也明確了以政府籌資確保公平性和可及性，以及適應人口結構和疾病譜的變化。

　　中國社科院社會政策研究室副主任、《2013中國醫療衛生事業改革發展報告》作者房莉杰認為，現在的基層醫療改革進入了行政化和醫療化的誤區。

　　“在醫改方面，醫療保障和醫院改革一直更受關注，但這兩塊都是和疾病治療相關的，在我們整體疾病譜和人口結構轉型的情況下，健康管理和預防保健是更重要的問題。”

　　近年來，房莉杰在農村地區作調查時發現，留守的農村老人常有高血壓的情況，但是老人一般要等到發病后才知道病情，就診一次后，也沒有持續的醫情監控和治理，不舒服才吃藥，沒感覺就不吃藥，最后往往導致中風。在這種情況下，雖然醫療保障保證了患者的治療，但患病的風險沒有得到把控。

　　在房莉杰看來，對老年人應該更注重前期的健康管理和疾病預防，尤其是中國已經進入了老齡化社會，要讓更多的老年人在生命的最后階段保持健康，不要讓他們過早失能，否則不僅對醫療保障資金是很大的風險，對個人的健康是更大的損害。

　　一項針對中國疾病負擔進行的全面評估研究也印證了房莉杰的觀察，研究表明，2010年導致中國人死亡的重要原因分別是卒中(腦中風)、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病和癌癥。

　　該項研究主要負責人、協和醫科大學教授楊功煥向記者表示：“很多可以改變人們生活方式的臨床工作，基層醫療機構還沒有做到。比如說像提供戒煙幫助，就沒被列入基層醫療機構的服務內容。”

　　楊功煥認為，基本公共醫療服務包應該增加一些針對性內容，比如對慢性病的防治、提供戒煙幫助等，這些內容必須列入基本公共醫療服務項目中，在衛計委層次上制定出相應的考核指標，“有考核才會有基層機構真正去執行”。

　　而記者在走訪時發現，在對公眾健康管理這一塊，基層醫療機構基本還停留在摸底建檔這一步，后續應該怎么做，相關工作人員均表示“還要看上級的安排”。

　　多位專家指出：建立了健康檔案，還僅僅只是公眾健康管理的一個開始。