35％的女性死于心血管疾病！18個危險因素要注意！

　　心血管疾病是女性死亡的主要原因，占女性年度總死亡人數的35%（以2019年數據為例）。而且，近30年來，整體患病率下降停滯、死亡率下降放緩。同時，女性與男性相比，生物學差異、社會文化因素等也會影響健康差異。為了關注、減少未來10年全球女性的心血管疾病負擔，《柳葉刀》近期發表重要報告，關注女性與心血管疾病的研究、認識、診斷和治療，總結現有醫學研究證據。

　　這篇文章中，我們重點介紹報告中討論的女性心血管疾病危險因素，包括已知的行為和代謝性因素，以及一系列心理、社會、經濟、文化和性別特異性的風險因素。

　　截圖來源：The Lancet

　　“這是我們第一次試圖全面了解如何才能減少全球女性的心臟病，這是尋找解決方案的關鍵一步。”報告通訊作者，西奈山伊坎醫學院（Icahn School of Medicine at Mount Sinai）Roxana Mehran教授表示，“通過研究這些危險因素，我們可以更好地預防、識別和治療心臟病，在全球范圍內改善女性健康。”

　　7項已明確的風險因素

　　高血壓是心血管疾病發病和死亡的主要全球風險因素，也是女性最嚴重和最被忽視的健康負擔。

　　現有研究結果表明，與男性相比，女性患高血壓相關的急性心梗的風險更高；女性更常因高血壓發生左心室肥厚、舒張功能障礙、射血分數保留的心衰、動脈硬化和慢性腎病。高血壓也是女性中風的重要危險因素。

　　血脂異常

　　膽固醇升高是女性心梗的主要歸因風險因素。女性健康大型研究觀察到，末次月經前后1年內，女性的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（LCL-C）普遍明顯增加，而這與后續頸動脈斑塊的風險增加有關。有研究提示，部分血脂指標異常與女性急性心梗的相關性較男性更強。

　　對于已確診冠狀動脈疾病的女性，他汀類藥物降脂治療可減少心血管事件和死亡。目前也沒有令人信服的證據表明他汀類藥物對女性的安全性低于男性。然而，在一級預防和二級預防中，女性在心梗后使用他汀類藥物的比例明顯低于男性。

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　　糖尿病

　　大規模研究顯示，糖尿病女性的心血管風險增幅更明顯。患有糖尿病的女性患冠心病的風險比患相同疾病的男性高44%，糖尿病相關心梗風險在女性中比男性高29%。此外，值得注意的是，無論是否患有糖尿病，糖化血紅蛋白每增加1%，女性和男性的心梗風險就會增加18%。另一方面，ST段抬高型心梗（STEMI）后，女性糖尿病患者的死亡率和不良結局事件（死亡、二次心梗或中風）發生率明顯高于男性糖尿病患者。

　　與男性相比，女性往往在體重指數（BMI）更高、年紀更大時和疾病更晚期階段才被診斷出糖尿病，這提示需要更嚴格的篩查和研究其他生物標志物，以更早地檢測女性糖尿病。妊娠期空腹血糖偏高的女性需要特別注意2型糖尿病和心血管疾病風險。

　　代謝綜合征可演變為糖尿病并導致心血管疾病，在20%-30%的中年女性中較為明顯，女性絕經后患病率顯著增加。

　　肥胖

　　肥胖和身體活動不足在女性中更普遍，兩者與高血壓密切相關。與男性相比，體重指數增幅相似，女性收縮壓升高更多；肥胖會給女性帶來更多的心血管疾病額外風險（64% vs 46%）。隨著體重指數和腰圍增加，女性的左心室結構變化更明顯。

　　肥胖還與妊娠期的不良結局有關，如妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病。

　　飲食

　　全球疾病負擔研究顯示均衡飲食可以預防五分之一的過早死亡，并且會對肥胖帶來重大改善，而女性肥胖人數更多。

　　在普通健康人群中，女性和男性堅持健康飲食的差異不大；然而，一旦確診心血管疾病，女性比男性更有可能遵循健康飲食。一些國家已經對含糖飲料采取控制措施以幫助減少肥胖。未來還需促進以植物為基礎的飲食干預，以改善肥胖相關的炎癥、減少導致動脈粥樣硬化的脂蛋白和減輕體重。

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　　久坐不動

　　有充分證據表明，久坐與心血管疾病風險增加有關，而女性普遍更為久坐不動。由于體育活動的社會化影響，隨著女性年齡增長，身體活動量通常逐漸下降。

　　從幼兒期開始，制定提高女性身體活動率的策略，是解決全球肥胖流行和心血管疾病負擔的關鍵一步。

　　煙草制品使用

　　全球范圍內，年輕女性（≤25歲）吸煙和使用電子煙正在增加，這將可能對女性造成特別的傷害。全球女性年齡標準化吸煙率約為5.4%，中國女性吸煙率為3.54%，中國年輕女性吸煙率在30年間大幅增加了74.0%。

　　一項大型薈萃分析發現，吸煙帶來的心血管疾病風險，女性比男性高25%。年輕女性戒煙應成為全球衛生干預的主要目標。

　　6項性別特異性風險因素

　　人們已經越來越認識到，女性心血管疾病具有性別特異性差異，這可能部分與內源性和外源性雌激素差異有關。在女性一生中，生殖因素也可能會影響心血管疾病風險。

　　絕經

　　盡管女性的心血管疾病通常比男性更晚發生（比如男性首次心梗比女性約早9年），但女性在絕經后心血管疾病風險會大幅上升，比如，女性圍絕經期每年發生代謝綜合征的風險顯著增加45%。有證據表明雌激素水平降低可能是機制之一。

　　有研究發現，自然絕經和手術過早絕經都與冠狀動脈疾病、心力衰竭、主動脈瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、心房顫動、缺血性中風、外周動脈疾病和靜脈血栓栓塞等復合終點的發生率增加有關。也有觀點認為，是絕經前心血管風險增加促進了過早絕經。

　　更年期激素替代療法

　　由于更年期與女性心血管疾病有關，激素替代療法能否預防心血管疾病引起了研究界的興趣。然而，雖然觀察性研究顯示出絕經后激素替代療法有希望降低心血管風險，但更大規模的隨機對照試驗并未證實一級或二級預防有任何益處，反而還記錄到一些風險增加，啟動治療的時機有無影響也尚待進一步研究。

　　對于年輕、低風險的女性，如有更年期癥狀，使用低劑量雌激素治療，或以最低可行劑量和最短持續時間的經皮激素療法似乎是安全的。對于患有心梗的女性，應停止更年期激素替代療法。

　　妊娠相關疾病

　　許多妊娠相關疾病都與晚年心血管風險增加有關，包括妊娠期高血壓疾病（如先兆子癇）、妊娠期糖尿病、早產等。如有這些并發癥的臨床病史，則需要持續進行心血管疾病風險評估、風險因素篩查，并采取預防措施。

　　激素避孕藥

　　激素避孕藥通常被認為是安全有效的避孕措施。沒有強有力的證據表明過去使用激素避孕藥對隨后發生心血管疾病的風險有顯著影響。

　　盡管總體風險較低，但以下情況仍需關注：

　　具有靜脈血栓栓塞和/或急性心梗相關特定危險因素的女性（如≥35歲吸煙者，或靜脈血栓栓塞或肺栓塞病史，或遺傳性血栓形成傾向），應咨詢使用非激素避孕藥或僅含孕酮（黃體酮）的避孕藥。

　　有證據表明，聯合激素避孕藥會使高血壓女性的心梗風險增加12倍。如果存在多種風險因素，聯合激素避孕藥將更大程度地升高女性心血管疾病風險。

　　有心梗或中風病史或相關風險的女性，應選擇僅含孕酮的口服避孕藥、皮下植入物和釋放左炔諾孕酮的宮內節育器。

　　多囊卵巢綜合征

　　多囊卵巢綜合征影響全球6%-10%的育齡女性。患有多囊卵巢綜合征的女性在孕期患高血壓疾病和糖尿病的風險更高。

　　但多囊卵巢綜合征對女性整體心血管風險的影響尚不確定。有研究報道多囊卵巢綜合征對絕經后女性的無心血管事件生存率沒有影響，有薈萃分析發現多囊卵巢綜合征與中風存在關聯，但與心梗和全因死亡率無關。

　　多囊卵巢綜合征患者更多出現胰島素抵抗、肥胖和代謝綜合征，這有助于解釋2型糖尿病、血脂異常和高血壓的風險。

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　　全身炎癥和自身免疫性疾病

　　全身性自身免疫性疾病患者中，78%是女性。自身免疫性疾病引起的慢性炎癥與內皮功能障礙和動脈粥樣硬化疾病的加速有關。而且，常用于治療自身免疫性疾病的類固醇可能導致高血糖和血脂異常惡化。

　　5項認識不足的風險因素

　　心理社會因素

　　抑郁和焦慮與心血管疾病發病和死亡風險增加有關。抑郁癥是冠狀動脈疾病的獨立和長期危險因素，也與急性心梗后預后更差獨立相關，發生不良心臟事件的風險高2-4倍。一項研究發現，在心梗后恢復的前12個月內，年輕和中年女性（18-55歲）報告的感知壓力高于男性。

　　失業、長期壓力、社會支持不足、喪親或喪偶等心理劣勢也在女性中更常見，這會導致抑郁和焦慮增加。然而，盡管是明確的危險因素，抑郁和焦慮在常規臨床實踐中很少受到關注。

　　虐待和暴力

　　有15%-71%的女性一生中會經歷身心虐待。分析表明，親密伴侶暴力與心血管疾病發病率增加有關，主要直接影響是慢性壓力，間接影響包括對心理健康和健康行為（如吸煙飲酒）的影響。

　　健康素養

　　健康素養是指個人獲取、理解和使用健康信息的動機和能力。健康素養不足與心血管疾病風險增加有關，并導致健康結果不佳和衛生保健服務使用率低。

　　環境風險因素

　　越來越多的證據表明，空氣污染會大大增加患心血管疾病的風險。歐洲心臟病學會（ESC）專家聲明指出，空氣污染與冠狀動脈疾病、心力衰竭、心律失常或心臟驟停以及腦血管疾病或血栓栓塞風險增加有關。

　　一項針對1816名絕經后且既往無心血管疾病的女性的研究表明，長期暴露于細顆粒空氣污染與心血管疾病發生和死亡相關。另一項研究表明，居住區靠近道路與女性心源性猝死和致命性冠心病的風險升高相關。

　　室內空氣污染的主要來源是家庭烹飪時產生的煙霧。女性比男性更容易受到在室內空氣污染的影響。

　　社會經濟文化因素

　　全球疾病負擔研究發現，在社會人口指數較低的地區，年齡調整后女性的死亡率高于男性。研究表明社會經濟地位與心血管疾病風險和死亡率之呈反比。

　　女性，尤其是少數族裔女性，收入和獲得健康的機會并不理想。傳統角色（如照顧家庭成員、承擔家務）也可能限制了女性實現更健康的生活方式、身體活動和自我保健。

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　　報告指出，這些心血管危險因素的早期檢測和管理，對于改善女性心血管健康和減少過早死亡至關重要。