先天性髖關節發育不良患者合并的股骨近段畸形，大多為兒童時期行截骨矯形術所致。此類患者在行人工全髖關節置換術（THA）時，往往需要使用特定假體及特殊截骨方法，存在手術難度大、療效不確切、并發癥發生率高等問題。2017年2月，我院收治1例CroweⅣ型髖關節發育不良合并股骨近段畸形患者，利用3-D打印技術制造個性化截骨導板輔助THA，臨床療效滿意。報告如下。

病例介紹

一般資料  患者　女，40歲。3歲時因發現行走異常于當地醫院診斷為“先天性髖關節脫位”，未予以治療；12歲于當地醫院行“髖關節截骨矯形術”，具體術式不詳，患者術后恢復尚可。8年前患者無誘因出現髖部劇烈疼痛伴活動明顯受限，休息后緩解；2個月前右髖部疼痛癥狀加重、休息后不緩解，于2017年2月入院。患者需扶拐行走，呈跛行步態。入院檢查：右下肢較左下肢短縮4.5CM，右髖前部可見2處長約15CM的切口瘢痕。右腹股溝中點深壓痛（±），右股骨大粗隆壓痛（+），右下肢縱向叩擊痛（-），其余部位無明顯壓痛。右髖關節“4”字試驗（+），右髖關節屈、伸活動度0°-0°-90°，內、外旋15°-20°，內收、外展10°-20°。X線片示：右側先天性髖關節脫位，髖關節形態不規則，股骨頭、股骨頸及股骨粗隆整體向上彎曲、變形，右側Shenton線不連續；左側髖關節關節面密度增高，關節間隙變窄；右側股骨骨質形態欠規則，結構顯示良好，皮質連續，小梁清晰，髓腔內未見異常影。入院診斷為右側CroweⅣ型髖關節發育不良合并股骨近段畸形。

術前設計  術前對患者雙側髖關節及股骨全長進行CT（Siemens公司，德國）掃描，掃描層厚0.625mm。將掃描數據導入計算機，利用交互式醫學影像控制系統Mimics軟件（Materalise公司，比利時）建立患側髖關節三維數字模型。然后，將三維數字模型導入Magics19.0軟件（北京邁吉客科技有限公司）加工修飾后，將數字信息導入弘瑞MR3003-D打印機1∶1比例打印患側股骨模型。根據模型設計股骨假體截骨位置及大小。最后，采用Magics19.0軟件按設計截骨位置制作個性化股骨截骨導板三維模型，并3-D打印股骨截骨導板。

手術方法  全麻后，患者取側臥位，采用后外側入路，顯露股骨頸，切除股骨頭，適當松解臀中肌、髂腰肌，充分暴露手術視野。清除增生纖維組織，用骨刀切除骨贅顯露真臼。取髖臼銼由小至大打磨髖臼，直至臼底內板。采用壓配技術將臼杯（PINNACLE；強生公司，美國）置于髖關節解剖中心，維持前傾15°、外展45°，沖洗、安裝陶瓷內襯（BIOLOX；強生公司，美國）。充分暴露股骨近端，安放截骨導板，使其與股骨緊密貼合，克氏針固定，擺鋸截骨。見股骨兩斷端對位準確后擴髓，依次遠端擴髓、近端錐形擴髓。植入股骨假體前于近端小粗隆處、遠端股骨行鋼絲環扎固定，防止安裝過程中出現劈裂骨折。依次安裝試模，調整前傾角后安裝SROM假體（強生公司，美國）和陶瓷股骨頭（BIOLOX；強生公司，美國），放置引流管，關閉切口。術后24h后拔除引流管，給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成治療。在醫生指導下開始功能鍛煉。

結果  手術順利完成，手術時間98min。術后第2天髖關節正側位X線片檢查示，髖臼假體安放、螺釘植入角度及位置均理想，恢復髖臼正常旋轉中心，截骨兩端對位良好，下肢力線恢復正常。術后切口愈合良好，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者獲隨訪6個月，Harris評分為95分，較術前（38分）明顯提高；疼痛視覺模擬評分（VAS）為0分，較術前（7分）明顯下降；右髖關節屈伸活動度15°-0°-100°，內、外旋30°-25°，內收、外展20°-30°，髖關節活動度改善明顯。隨訪期間未發生假體松動、感染、血栓形成等并發癥。見圖1。

討論

目前，髖關節發育不良患者行THA時，一般選擇真臼重建。但是髖臼解剖中心的恢復常需要患肢下移，不僅造成股骨復位困難，還增加了相關神經、血管損傷的風險。有學者建議對下肢延長超過4CM的髖關節發育不良患者行粗隆下短縮截骨術，可有效避免下肢神經、血管牽拉損傷。因此，我們選擇對該例患者行粗隆下短縮截骨術，縮短患肢同時矯正力線。

該例患者僅40歲，預期壽命長，日常活動量大，因此我們首選生物型假體進行關節置換。SROM是一款具有高度組配性的生物型假體，可以任意調整股骨前傾角，具有良好的近端、遠端旋轉穩定性，避免了THA術中短縮截骨部位不愈合，是目前治療CroweⅣ型髖關節發育不良合并股骨近段畸形的最佳假體選擇。Papagelopoulos等提出，若合并的股骨近段畸形嚴重且畸形靠近假體安放位置，THA術中必須截骨矯正，以獲得良好的股骨對位、對線。但是X線片或CT顯示髖關節結構形態不夠直觀，因此既往此類患者行THA主要依靠術者臨床經驗和手術技巧，術中截骨大小、位置很難達到預期目標。3-D打印技術的出現恰好解決了這一難題。本例患者首先收集髖關節CT掃描數據，利用3-D打印機打印患側股骨模型，在模型上設計截骨位置，模擬手術操作；然后用Magics19.0軟件設計個性化截骨導板三維模型并3-D打印導板，術中參照截骨導板，使手術操作簡便化，減少了截骨前復雜的準備及截骨后找尋對位環節，避免了成角截骨或二次截骨，縮短了手術時間，同時具有組織損傷少、截骨兩端對位精準、手術風險小等優點。

綜上述，利用3-D打印技術輔助治療CroweⅣ型髖關節發育不良合并股骨近段畸形可取得良好療效。但此類病例較為罕見，臨床報道少，我們將對此類疾病進行序貫研究，增加病例樣本，不斷完善技術體系，并對患者進行更長期的隨訪觀察。