患者取俯臥位，再次消毒鋪巾，從后路在L3、L5雙側各植入椎弓根螺釘，安裝右側連接棒，適應加壓后固定。部分切除左側L3下關節突及L5上關節突，顯露L4橫突及椎弓根，可見左側L4橫突病理性骨折，局部腫瘤浸潤，予切除左側L4橫突及椎弓根，徹底清除腫瘤組織，從后路可見與前方的人工椎體相通，周邊無腫瘤殘留。安裝左側連接棒。將右側L3-L5及左側L4-5椎板、關節突去皮質化后，植入人工骨及異體骨行椎板間、關節突融合。徹底止血后、反復沖洗傷口，留置引流管1條，逐層縫合切口，紗布覆蓋切口。術中麻醉滿意，術后出血1000mL，術中未輸血及血漿，術后安返病房。
術后處理:術后給予抗生素抗感染、消炎止痛、營養神經等對癥治療。術后3d拔除引流管，佩戴3D打印制備的胸腰支具固定3個月，術后復查腰椎X線、CT，可見3D打印人工椎體大小合適，內固定固定在位，未見移位（見圖4、圖5）。
討論
骨巨細胞瘤為骨原發的良性侵襲性腫瘤，占原發骨腫瘤的20%，早期將其分在低度惡性中，后分為中間性（良惡性之間），現在的分類為良性侵襲性腫瘤（3期）。手術治療仍是骨巨細胞瘤首選治療方案。良性侵襲性腫瘤手術邊界要求達到邊緣切除，也就是要求實施腫瘤外完整切除腫瘤骨，這必然造成局部大段骨缺損。骨腫瘤切除后骨缺損重建在臨床上是一個難題。目前臨床上主要是通過自體骨移植、同種異體骨或人工骨植骨完成，但植骨材料來源受限，取骨區疼痛、皮神經損傷、感染等并發癥時有發生，且往往不能精準匹配骨缺損部位需求，造成植入物與缺損區不匹配、重建困難。人工椎體目前在臨床上應用廣泛，但是人工椎體不是個性化訂制，與骨缺損區的匹配度差，人工椎體與上下椎體的終板為點接觸，下沉率高，相關研究表明人工椎體下沉率為12%～18%。
3D打印金屬人工椎體可根據患者自己的影像數據個性化定制，生物契合度高，術中更易放置到位，術中置釘時間更短，置釘成功率更高，降低了復雜手術的風險。筆者在定制該患者3D打印人工假體時，不僅定制了多孔鈦合金假體，減少重量，有利于骨組織長入，還定制了帶側方內固定螺釘的人工椎體，聯合傳統后路內固定，加強假體穩定性，預防假體移位。術后再次根據患者的腰椎CT進行重建，三維可視化了解內固定情況，明確螺釘及假體位置，臨床效果滿意。
但是3D打印人工椎體只有傳導性能，沒有骨誘導性能，因此人工椎體做了中空設計，可以植入異體骨或人工骨，賦予人工椎體骨誘導的性能，促進骨融合。當然鈦合金本身不能降解，長期在局部形成占位，局部應力增加，有可能導致人工椎體下沉的可能性，而補充后路椎弓根螺釘系統內固定可以有效減少人工椎體下沉。隨著生物3D打印或4D打印的發展，復合材料具有可降解、骨誘導性能，將來有可能取代鈦合金人工椎體。