1.3手術方法
按術前測量的頭皮表面標志，采用顳瓣開顱，沿外側裂靜脈由近及遠分離蛛網膜，顯露大腦中動脈M2顳側主干（下干）直至皮層轉折處后，在M2下干下方顳上回處造瘺，并清除深部血腫，側裂表面張力減低后繼續沿M2下干向遠端分離出M4段顳枕分支，在顳枕動脈深部找到動脈瘤，予以并完整切除。1.4病理學檢查及預后術后病理檢查結果顯示為血凝塊及動脈脈管組織，排除霉菌性動脈瘤（圖4）。患者術后第2d左下肢肌力恢復至5級，亦無遺留任何神經功能障礙。術后再次用3DSlicer軟件行術區血管三維重建顯示，動脈瘤消失，顳枕動脈分支通暢（圖3C）。
圖3 3DSlicer軟件術前設計的切口和骨窗及術后動脈重建。A、B：術前皮瓣和骨窗設計，標記外眥、耳廓高點、外耳道、枕外粗隆和切口及骨窗的相對距離（黑色星號）；C：術后動脈重建見載瘤動脈通暢（黑色箭頭所指）
圖4 術后病理檢查結果顯示，變性動脈管壁組織及凝血塊
2.討論
大腦中動脈瘤一般按照解剖位置分為M1段、M2分叉段和遠端動脈瘤3型。其中遠端動脈瘤的發病率低，絕大部分位于M2～M3段，M4段動脈瘤非常少見；其瘤體偏小，破裂率高，顱內血腫形成和神經功能障礙發生率均較高。
2.1流行病學和臨床特征
遠端大腦中動脈瘤占所有大腦中動脈瘤的1.1%～9.4%不等（平均約3%），發病因素包括外傷、血管炎、細菌感染、心內膜炎相關的霉菌栓子、癌細胞栓子對動脈局部的破壞，以及動脈壁粥樣硬化。性別和年齡因素在該型動脈瘤中并無顯著差異，但是有研究認為男女之間有血液動力負載和遺傳學的差異，以及低齡患者中存在的小動脈壁發育異常可能對該型動脈瘤的發病有影響。
Rinne和Dashti等的研究顯示，大部分遠端大腦中動脈瘤為囊狀，也有長軸與載瘤動脈平行的梭形、夾層和霉菌性動脈瘤。此外大約3/4的病例中，血管造影發現同側或對側具有多發動脈瘤，據此多發和梭形動脈瘤在大腦中動脈遠端的出現率明顯高于其他位置。遠端大腦中動脈瘤的位置是極為重要的臨床要素。經查閱并分析既往研究文獻報道，經術前影像檢查或術中證實為M4分支動脈瘤的患者僅7例，其中1例為外傷性動脈瘤，1例為霉菌性動脈瘤。另有極少數患者的動脈瘤發生于大腦中動脈的早期皮層分支以及穿支動脈。此外，盡管有個案報道直徑超過25mm，甚至達35mm的遠端巨大動脈瘤，幾乎都位于相對較近的M2段，大約90%的遠端大腦中動脈瘤平均直徑小于10mm。本例患者的動脈瘤大小與文獻報道的相符，其原因可能與大腦中動脈在分叉以后部分所承受的血流壓力較近端小，而接近皮層的腦組織間隙也不能提供動脈瘤充分生長的空間有關。
2.2臨床表現與預后
除了蛛網膜下腔出血，腦內血腫是遠端動脈瘤破裂的顯著臨床表現。Dashti等報道的病例中腦內血腫的發生率高達50%，高于分叉部的45%和M1段的36%，其中大部分為顳葉血腫；也有報道近皮層的遠端動脈瘤破裂后出現硬膜下血腫。Calvacante等報道發生腦內血腫的遠端動脈瘤患者的比率約為55%～88%不等。對于遠端動脈瘤容易形成血腫的原因，普遍認為與病變周圍的特定解剖結構有關。
遠端動脈瘤周圍的蛛網膜下腔空間相對狹小，動脈瘤破裂后血紅蛋白及凝血物質不易稀釋，容易堵塞蛛網膜顆粒；另外瘤體所處位置容易與皮層下腦實質及島蓋組織產生粘連，也使得破裂出血容易局限，從而形成血腫。腦積水見于大約30%的遠端動脈瘤患者，此外由動脈瘤破裂出血引起的急性腦梗死和小動脈痙攣引起的遲發性缺血也不少見，Calvacante等報道了1例具有癲癇發作的患者可能與出血刺激皮層有關。
由于較高的血腫形成率且缺乏遠端側支循環，遠端大腦中動脈瘤患者入院時的Hunt Hess分級和WFNS分級普遍較高；其預后不僅取決于動脈瘤的手術效果和對載瘤血管的保護程度，也取決于發病后腦內血腫的壓迫程度。本例患者的動脈瘤較小，血腫量不大，位置比較表淺，入院時HuntHess和WFNS分級相對較好；因此使得該患者的手術治療需要更加精準的設計和定位，以最大可能減少分支動脈和神經功能的損傷。