4問大病醫療保險：能否根治因病致貧？

　　1月2日，《北京市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》對外發布，凡北京市城鎮居民基本醫保和新農合參保人，年度醫療費用超過指定額度，超出支出可按比例報銷，且報銷不設封頂線。自2012年以來，我國大病醫保制度推進迅速，多地都已經出臺了實施方案。究竟大病醫保制度運行如何?還有哪些問題需要破解?

　　為何需要大病醫保?

　　為避免因病致貧、因病返貧現象，2012年8月，國家發改委、原衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等6部門公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)，針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫保報銷制度，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于 50%。

　　到1月13日，山東姑娘朱亞鑫就10周歲了。這距離她第一次骨折的時間，是9年零9個月。

　　這種病叫成骨不全癥。10年來，在臨清市尚店鄉南倉上村這個小村莊，伴隨朱亞鑫的是不斷的骨折、疼痛，和一個一貧如洗的家庭。

　　如果能及早正確治療，雖然孩子還是會身材矮小，但至少生活可以自理。但僅靠種地為生的家庭無力負擔昂貴的治療費用，骨折后只能在家里自然愈合。從2008年骨折之后，朱亞鑫右邊的腿骨已經逐漸彎曲變形，撐不了力，現在基本不能再站起來了。

　　這個漂亮的小姑娘，喜歡紅色的裙子和蝴蝶結，喜歡畫畫，能說一口標準的普通話，長大了還想去公益組織。可因為病痛，這個夢想卻越來越遠。

　　在我國，像朱亞鑫這種有病不治的情況不在少數。得了大病不是不想治，而是治不起。幾年的努力下來，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險(和訊放心保)、新型農村合作醫療這三項基本的制度，從設計上是覆蓋了全體的公民。但是，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，由于籌資水平比較低，能夠保障的內容和能夠報銷的比例還是有限的。北京大學公共衛生學院教授周子君表示，在我國現有制度下，在很多地區，一旦患了大病，報銷可能從幾千元到一兩萬元不等，遠遠不能抵消巨額花費，會給家庭經濟狀況帶來災難性的壓力。

　　辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。這是很多人對于大病重病突襲一個家庭的形象描述。

　　《意見》公布后的2013年，大病醫療保險試點如雨后春筍般悄然展開。截至2013年第三季度，我國已有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120個試點城市。

　　醫保資金從哪里來?

　　此次北京市試行大病醫保的錢從哪兒來?北京市醫改辦主任韓曉芳介紹，城鎮居民大病險資金實行全市統籌，由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準 5%的額度劃撥;農村的大病險資金則由新農合基金按照5%劃撥。所需資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加居民個人繳費負擔。

　　此前我國的各個試點省市，其資金來源也都是劃撥而來。對于資金來源的問題，《意見》中早有明確：從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。

　　同時，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

　　制度設計之初，國務院醫改辦曾針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規模的地級市，醫療費用超過20萬元的個案一年不超過五例。由此測算平均每人每年從醫保基金拿出40元，即可保障大病。這40元錢主要從基本醫療保險的結余里支出，不需要參保人另行支付。

　　數據顯示，2011年，全國城鎮居民保險和新農合的年度結余為560億元，累計結余1360多億元。平均下來，兩項醫保的年度結余為人均55元、累計結余人均133元，完全可以從結余里劃出一定比例作為大病保險的經費。

　　不過，這上千億元結余分布并不均衡，這也直接導致了大病醫保籌資水平的差異。“之前演算的辦法是，根據往年數據統計和案例，做大病醫保的數據預算。”中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，“但有了大病醫保后，發病率和就診率會變化，實際數字一定大于預算數據，有保障導致需求的增長。”

　　據測算，2012年，要使大病保險能夠正常運行下去，全國平均來講籌資水平應在每人40元左右，2013年測算的平均數值是60元左右。由于各個地區的經濟社會發展水平不同，人均籌資標準存在明顯差異，大部分城市遠低于這一標準。

　　籌資水平不均的現實，大病就醫需求遞增的趨勢，勢必要求及早考慮資金問題。

　　如何杜絕錢被亂花?

　　北京市醫改辦表示，大病醫保的政策在提高老百姓保障水平的基礎上，客觀上也會刺激一些醫療需求，比如重復看病的問題。因此，還需要加大對醫保基金的管理，把錢花好，堵塞漏洞，減少、嚴格控制不該發生的費用。據介紹，當前醫保基金支出有一些漏洞，包括騙保等問題。近日北京有4個醫院摘牌，就是因為醫保管理存在漏洞，因此要加大醫保基金的管理。

　　當前，有部分人認為，大病醫保至少會滋生兩個問題：一個是會刺激重復看病、小病大看等現象，另外也會出現保大多數人的小病和保少數人的大病之間的矛盾。

　　“我們希望盡可能地籌到更多的錢為老百姓提供資金的保障。”國家衛生和計劃生育委員會法制司副司長陳寧姍表示，“但是無論怎么籌集資金，資金資源都是有限的。目前不可能一下子把所有的大病都納入進來，那樣會造成資金的風險。要保障的大病重病，治療路徑要比較清晰，費用能夠在測算的范圍之內。另外，要考慮到大病的治療效果，投進去的每一分錢能夠對病人的病情起到作用，能夠真正挽救病人的生命。”

　　朱恒鵬不贊成所有的病都能報銷：“我們資源就那么多，這個時候可以去計算一下，哪些病我們保了更合算，同樣掏了20萬元治療之后達到了健康的效果。這個時候就需要我們斟酌一下，什么樣的病種、什么樣的藥品、什么樣的治療效果最有效等，如何把錢花得有效率，的確是需要借助信息化系統進行分析的。”

　　此外，他還擔心大病醫保潛在的劫貧濟富現象。“大病花費往往高達數十萬元，即便提高了報銷比例，貧困人群也難以承擔。現在這種做法，要防止刺激富裕的參保者把大量醫保資金用于晚期癌癥住院，這也是對醫保資金的浪費。”朱恒鵬說。

　　由于大病醫保是由商業機構承辦，這些問題的解決需要充分發揮商業保險機構的專業性。保監會人身保險監管部健康險副調研員孫東雅表示，大病保險不同于商業健康保險，在大病保險制度的運行過程中，涉及的參與主體很多，保險公司開展大病保險要積極與政府部門溝通，接受發改委、衛生、社保、民政等相關部門的指導和監督。

　　他表示，開展大病醫保對保險行業是一個挑戰。大病醫保沒有事前核保要求，不管是否有既往病史，都要納入保障范圍，在風險管控和產品設計方面對保險業提出了更高要求。

　　能否根治因病致貧?

　　2013年上半年中國人壽的新增大病保險業務半年報顯示，至6月底，已賺保費5.2億元，營業支出為5.95億元，利潤總額為虧損7500萬元。由于地區籌資水平不均衡等原因，不少地方商業機構經營難以持續。

　　朱恒鵬指出，只許商保負責大病保險卻禁止其經辦基本醫保的制度安排明顯缺乏效率。這種制度安排很容易加劇基本醫保經辦者和醫患雙方的道德風險行為，惡化過度醫療現象，導致醫療資源和醫保資金的嚴重浪費。長此以往，要么是醫保資金很快不敷使用，要么是商保最終發現大病醫保業務無利可圖，黯然退出，造成城鄉居民實際上沒有大病保障的局面。

　　南開大學經濟學院風險管理與保險系教授朱銘來認為，經過有關部門的初步匡算，當前的基金結余水平，應該是可以承擔的。但這僅僅是從全國總量來測算的，我國地區之間差異較大，新農合、居民醫保的差異也較大，仍需要控制成本，同時開辟新的融資渠道，比如增加個人繳費金額、撥付財政專項資金等。

　　專家表示，至于資金的問題，還應該充分發揮社會力量的作用。早在政府行動之前，針對特殊疾病的公益行動就以各種形式鋪展開來。在中央充分發掘社會力量的大背景下，各種公益組織尤其是公益基金的資金應該得到合理的統籌。

　　雖然一年多以來大病醫保的進展很明顯，但就目前來看，由于每個家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開展大病保險也不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。極少數發生巨額醫療費用的人，還有可能面臨困境，如腎移植后期的養護等。按照此次規定，依然得不到報銷，那怎么辦?

　　就在北京市城鄉居民大病醫保試行辦法發布的同一天，國務院發布了《社會救助暫行辦法公開征求意見》，其中提到因大病致貧家庭將獲臨時救助等。

　　其實，作為社會救助的組成部分，醫療救助包括大病醫療救助已在實踐探索中，有些地方對特殊病種的醫療救助實現了全覆蓋。據統計，目前全國已經有 273個地區開展探索重特大疾病醫療救助制度試點。2012年，全國共有32.8萬人次獲得重特大疾病醫療救助，支出救助資金6.2億元。

　　《意見》中說：“做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。”從目前看來，想做到《意見》中的有關要求，還需要繼續探索。