【一般資料】
男性，6歲，無
【主訴】
男性,6歲,無
發熱1天，排稀便4天
【現病史】
患兒于入院前5天無明顯誘因出現發熱，最高體溫40℃，熱時無皮疹，無寒顫及抽搐，口服對乙酰氨基酚（0.25g/次），體溫可降至38℃左右，共4次，夜間于我院門診就診，查血常規：白細胞18.02×10^9/L、淋巴細胞比率11.52%、單核細胞比率5.20%、中性粒細胞比率82.51%、紅細胞4.64×10^12/L、血紅蛋白133.0g/L、血小板267.0×10^9/L、C反應蛋白＜5.0mg/L，超敏C反應蛋白1.4mg/L；心肌酶譜測定：天門冬氨酸氨基轉移酶27.7U/L、肌酸激酶200.0U/L、肌酸激酶同工酶MB16.0U/L；胸片：兩肺血管束走形自然，雙肺紋理增強，達到肺野外帶。兩肺透過度良好，雙肺未見實變及腫塊影。建議住院治療，家長拒絕并于診所靜點青霉素等藥物4天（具體藥物及劑量未提供），體靜點當日患兒熱退，隨后出現排稀便，每日1-2次，不成型，伴腹痛，無嘔吐，今日患兒排便可見鮮血，量少，口服腹可安片2片/次，共2次，乳酸菌素片1.2g/次，共2次，未見明顯好轉，家長為進一步診治再次來我院，急診以“急性胃腸炎”收入院。患兒近1月反復腹脹，病程中，患兒精神一般，無咳嗽及咳痰，無嘔血，無黑便，無關節腫痛，無盜汗，無體重減輕，進食稍差，尿量正常。
【既往史】
否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史及接觸史，否認心、肝、腎等重要臟器疾病史。否認外傷史，否認手術史，無輸血史，否認藥物過敏史、否認食物過敏史。預防接種按計劃進行，已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰質炎、麻疹疫苗、乙腦疫苗。個人史：第1胎，第1產，足月，剖宮產，新法接生，出生體重3.3kg，單胎,出生時無窒息史，無產傷、搶救史，Apgar評分不詳。母孕期無特殊病史，生后配方乳喂養，6月輔食添加，無挑食，食欲好，生長發育與正常同齡兒童比較相仿，3月抬頭，6月獨坐，12月走路，12月說話，無特殊發育史，生活有規律，無毒物及疫水接觸史。
【查體】
T:36.5℃，P:116次/分，R:28次/分，BP:100/68mmHg。營養發育正常，呼吸平穩，面色及唇色正常，無眼窩凹陷，口唇紅潤，無口周發紺，咽部略充血，雙扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，劍突下及臍周脹痛伴輕壓痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音略活躍，四肢活動自如，神經系統未見異常。
【輔助檢查】
血常規：白細胞18.02×10^9/L、淋巴細胞比率11.52%、單核細胞比率5.20%、中性粒細胞比率82.51%、紅細胞4.64×10^12/L、血紅蛋白133.0g/L、血小板267.0×10^9/L、C反應蛋白＜5.0mg/L，超敏C反應蛋白1.4mg/L；心肌酶譜測定：天門冬氨酸氨基轉移酶27.7U/L、肌酸激酶200.0U/L、肌酸激酶同工酶MB16.0U/L；胸片：兩肺血管束走形自然，雙肺紋理增強，達到肺野外帶。兩肺透過度良好，雙肺未見實變及腫塊影。腹腔彩超：其內可見多個淋巴結回聲，大者大小約14.2×6.5mm，邊界清，腹腔內可見少量積液暗區，下腹部腸間深度約18.2mm，腸管未見明顯擴張，內可見較多氣體回聲，蠕動正常。腹部平片：雙膈下未見游離氣體，腹脂線清晰，腹部腸管散在積氣，腹部未見明顯腸管擴張及液氣平面。雙腎區、輸尿管經路及膀胱區未見明顯陽性結石影，臟器輪廓正常。膀胱少量尿液充盈，腹部未見明顯淋巴結鈣化征象，余無著變。腎功測定：肌酐35.80umol/L，正常；葡萄糖5.09mmol/L，正常；鉀3.74mmol/L、鈉137.0mmol/L、氯105.6mmol/L、鈣2.20mmol/L，正常；肌鈣蛋白陰性；肝功+心肌酶譜測定：丙氨酸氨基轉移酶5.5U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶14.8U/L、白蛋白37.7g/L、肌酸激酶37.5U/L、肌酸激酶同工酶MB20.0U/L，基本正常；抗鏈球菌素O5.00U/ml，正常；降鈣素原0.36ng/ml，高于正常；B型鈉尿肽測定：18.83pg/ml，正常；紅細胞沉降率測定18.47mm/h，略高于正常；D-二聚體560.00ng/ml，略高于正常；凝血項測定：凝血酶原時間10.70s，百分比活度114.20%、國際標準化比值0.93、活化部分凝血活酶29.80s、纖維蛋白原2.48g/L、凝血酶時間14.80s，正常；血細胞分析：白細胞7.27×10^9/L、淋巴細胞比率50.31%、單核細胞比率13.50%、中性粒細胞比率35.12%、紅細胞4.06×10^12/L、血紅蛋白115.0g/L、血小板241.00×10^9/L，白細胞總數正常，分類以淋巴細胞為主；C反應蛋白8.3mg/L，正常。人輪狀病毒抗原檢測陰性；糞便隱血試驗陰性；糞便常規：棕黃色軟便、便紅細胞無，正常；乙肝五項測定：乙型肝炎病毒表面抗原陰性、乙型肝炎病毒表面抗體陽性、乙型肝炎病毒e抗原陰性、乙型肝炎病毒e抗體陰性、乙型肝炎病毒核心抗體陰性，正常；新型冠狀病毒核酸檢測陰性；幽門螺桿菌快速檢測陰性；尿液分析：正常。無痛腸鏡：進鏡55CM至盲腸，回盲瓣及闌尾開口未見明顯異常，升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸黏膜均光滑，血管紋理清晰。診斷意見：所見大腸黏膜未見明顯異常。無痛胃鏡：胃底體黏膜充血，胃角呈弧形，胃竇黏膜紅白相，以紅相為主，幽門前區見多處片狀糜爛，蠕動規則。幽門圓，光滑，輪縮好。十二指腸球部所見黏膜未見明顯異常。降段所見黏膜未見明顯異常。診斷意見：1.淺表性胃炎伴糜爛；2.建議治療后復查胃鏡。
【初步診斷】
1.急性胃腸炎2.血便原因待查
【診斷依據】
急性胃腸炎 1.發熱1天，排稀便4天。 2.查體：腹部膨隆，劍突下及臍周脹痛伴輕壓痛，腸鳴音活躍。 3.輔助檢查：血常規：白細胞18.02×10^9/L、淋巴細胞比率11.52%、單核細胞比率5.20%、中性粒細胞比率82.51%、紅細胞4.64×10^12/L、血紅蛋白133.0g/L、血小板267.0×10^9/L、C反應蛋白＜5.0mg/L，超敏C反應蛋白1.4mg/L； 血便原因待查 1.入院當日排便見少量鮮血。 2.查體：腹部膨隆，劍突下及臍周脹痛伴輕壓痛，腸鳴音活躍。
【鑒別診斷】
1.感染性腹瀉：急性腹瀉常由飲食因素及腸道外感染引起，表現為食欲不振、嘔吐等胃腸道癥狀。本患兒有排稀便，腹痛，便血的癥狀，且入院前起，表現為食欲不振、嘔吐等胃腸道癥狀。本患兒有排稀便，腹痛，便血的癥狀，且入院前查血常規提示感染，考慮本病的可能，待便常規等檢查匯報后協助診斷。 2.急慢性胃炎：常見癥狀為反復發作、無規律性的腹痛，常伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹。本患兒有腹瀉、腹痛及便血的癥狀，查體腹部膨隆，腸鳴音活躍，考慮本病的可能性大，待胃腸鏡回報后確定病因。
【診治經過】
入院后予阿莫西林舒巴坦鈉靜點抗感染治療，口服鋅劑修復腸粘膜；予腹部微波、適當補液對癥治療。入院后查腹腔彩超：其內可見多個淋巴結回聲，邊界清，腹腔內可見少量積液暗區，腸管未見明顯擴張，內可見較多氣體回聲；腹部平片：腹部腸管散在積氣，腹部未見明顯腸管擴張及液氣平面。生化類檢查基本正常；離子測定正常；肌鈣蛋白陰性；ASO正常；降鈣素原高于正常；C反應蛋白正常；B型鈉尿肽測定正常；紅細胞沉降率測定略高于正常；D-二聚體略高于正常；凝血項測定正常；血常規白細胞總數正常，分類以淋巴細胞為主；人輪狀病毒抗原檢測陰性；糞便隱血試驗陰性；尿便常規正常；乙肝五項測定正常；病原學檢查陰性。治療第3天，人輪狀病毒抗原檢測陰性，糞便常規正常，便隱血試驗陽性。治療第4天，患兒排便正常未見鮮血及膿血，便隱血試驗陰性，糞便常規正常，便培養糞便未檢出沙門菌、志賀菌。治療第5天，患兒腹痛減輕；治療第6天，行無痛腸鏡檢查回報所見大腸黏膜未見明顯異常。治療第7天，復查腎功測定正常，ALT正常，血細胞分析提示白細胞總數正常，分類以淋巴細胞為主，停阿莫西林靜點。治療第8天，行無痛胃鏡檢查提示淺表性胃炎伴糜爛，結合患兒病史近1月反復腹脹，臨床以發熱、排稀便為主要癥狀，且入院當日排便見少量鮮血，故診斷淺表性胃炎伴糜爛成立。請消化內科會診，建議：1.口服思連康2片日3次，蒙脫石散半袋日3次；2.查結核桿菌PPD；3.一個月后復查結腸鏡。遵醫囑門診行PPD試驗檢查。共住院治療8天，患兒臨床癥狀及體征好轉，考慮疾病臨床恢復期，可出院口服藥物鞏固治療，定期復查。患兒好轉出院。
【診斷結果】
急性胃腸炎,淺表性胃炎伴糜爛
【分析總結】
分析患兒病原，入院查降鈣素原高于正常，結合患兒腹部彩超提示腹腔內有少量積液，存在細菌感染；患兒有發熱癥狀，入院查血常規白細胞數正常，分類基本正常，不能完全排除病毒感染可能。急性胃腸炎臨床表現主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴重時可出現發熱、脫水、電解質和酸堿平衡紊亂，可至多臟器損害，甚至威脅生命，密切關注患兒發熱及消化道癥狀。患兒近1月反復腹脹，近日排稀便，并可見鮮血，需注意胃腸動力差，胃潰瘍，腸潰瘍，潰瘍性腸病，消化道出血等胃腸相關疾病，待胃腸鏡輔助檢查回報后進一步明確胃腸脹氣及血便病因。無痛胃鏡：胃底體黏膜充血，胃角呈弧形，胃竇黏膜紅白相，以紅相為主，幽門前區見多處片狀糜爛，蠕動規則。幽門圓，光滑，輪縮好。十二指腸球部所見黏膜未見明顯異常。降段所見黏膜未見明顯異常。 診斷意見：1.淺表性胃炎伴糜爛；2.建議治療后復查胃鏡。結合患兒病史近1月反復腹脹，臨床以發熱、排稀便為主要癥狀，且入院當日排便見少量鮮血，故診斷淺表性胃炎伴糜爛成立。