病例資料
患者男，36歲，因乏力、納差2個月余，雙側小腿肌肉疼痛伴尿量減少6 d于2015年7月9日入住腎內科。患者2個月前無明顯誘因出現納差，進食后惡心、腹脹，間或少量嘔吐，伴乏力，無腹痛、腹瀉，無尿量及尿色的改變，未就診。6 d來患者乏力納差加重，行動無力，伴雙側小腿肌肉疼痛，自覺尿量較前減少，減少程度描述不清。3 d前急診查血壓90/60 mmHg，血肌酐(Scr)702 μmol/L，血尿素氮(BUN)36.08 mmol/L，血鉀2.10 mmol/L，血鈉131 mmol/L，血氯48 mmol/L，血HCO3－ 68.6 mmol/L，肌酸激酶(CK)737 U/L(參考值：25～195 U/L)，血肌紅蛋白451 μg/L(參考值：<100 μg/L)；尿pH 8.0，尿比重1.010，尿蛋白微量，尿沉渣鏡檢陰性；血氣分析示：pH 7.57，二氧化碳分壓(PCO2) 83 mmHg，氧分壓(PO2)109 mmHg，乳酸(Lac)10.2 mmol/L，HCO3－>60 mmol/L。胸片檢查示左膈抬高，予胃腸減壓后引流出咖啡色物3 000 ml左右，查引流物潛血陰性。考慮“橫紋肌溶解，急性腎損傷(AKI)”，予對癥補液、糾正電解質紊亂治療3 d后，轉入腎內科病房。患者自發病以來，近兩個月體重下降約10 kg。既往癲癇病史20余年，每年發作3～4次，未規律治療。飲酒史10余年，250～400 ml/d。6年前因飲酒后胃穿孔行修補術。否認高血壓、糖尿病、腎病病史。否認家族遺傳病史及類似疾病史。
體格檢查
血壓122/69 mmHg，身高165 cm，體重44.5 kg，心率60 次/min，律齊。腹部凹陷，未見胃型腸型及蠕動波，腹軟無壓痛，腸鳴音正常。雙下肢不腫。
實驗室檢查
血常規：白細胞8.7×109/L，血紅蛋白110 g/L，血小板106×109/L。尿常規：蛋白微量，尿比重1.011，pH 7.0，尿糖＋。尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)76.61 mg/g，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)124 U/L。血/尿滲透壓：303/729 mOsm/kg/H2O。抗核抗體譜及免疫球蛋白、補體水平均正常。內分泌檢查：(臥位)腎素2.07 μg/L/h(參考值：0.13～2.50 μg/L/h)，血管緊張素Ⅱ 53.6 ng/L(參考值：28.2～52.2 ng/L)，醛固酮1 024.9 pmol/L(參考值：163.43～481.98 pmol/L)，醛固酮腎素比值(ARR)17.87；血清三碘甲狀腺原氨酸，血清游離三碘甲狀腺原氨酸，血清甲狀腺素，血清游離甲狀腺素及血清促甲狀腺素均正常。
初步診斷：AKI；代謝性堿中毒；低鉀血癥；胃穿孔修補術后。
診療經過
患者入院后復查尿檢示微量蛋白尿，無明顯有形成分，尿NAG顯著升高，提示存在急性腎小管損傷。結合患者臨床有肌痛表現，急診化驗CK及血肌紅蛋白升高，支持“橫紋肌溶解”的診斷。遂繼續給予生理鹽水補液水化(每日靜脈入液量2 000～2 500 ml)及補鉀治療。患者一般情況好轉，血清肌酐下降，CK及血肌紅蛋白逐漸降至正常，尿量增加至2 000 ml/d左右。
入院第3天查血pH 7.45，血HCO3－ 25.9 mmol/L，血鉀3.49 mmol/L，停止胃腸減壓，恢復進食。患者進食后未訴明顯惡心、嘔吐，于入院后第6天停止靜脈補液，2 d后復查示血pH 7.54，血HCO3－ 45 mmol/L，血鉀2.68 mmol/L。腹部CT平掃示胃體積增大，胃腔內大量胃內容物，胃竇部胃壁增厚(約1 cm)，未見腫大淋巴結，腎上腺未見明顯異常。再次禁食，恢復靜脈輸液(2 000～2 500 ml/d)及補鉀治療5 d后，監測血HCO3－ 23.2 mmol/L，血鉀4.55 mmol/L，恢復進食，并停止靜脈輸液。
4 d后監測到代謝性堿中毒、低鉀低氯血癥再現，并伴高尿鉀低尿氯，恢復補液2 000～2 500 ml/d后緩解。7月30日再次嘗試減停靜脈補液，8月1日化驗又出現同前表現。結合患者反復出現代謝性堿中毒伴低鉀低氯血癥，不除外存在消化系統基礎疾病，予完善腹部超聲，結果示胃大小約10.5 cm×23.5 cm，相當于十二指腸降部腸管寬度2.6 cm，水平部接近腸系膜上動脈及腹主動脈夾角處直徑4.1 mm，液體內容物通過受阻；腸系膜上動脈與腹主動脈之間可見十二指腸橫部，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角9.4°，考慮胃潴留，高度懷疑腸系膜上動脈壓迫綜合征。進一步行上消化道造影未見十二指腸降段及水平段擴張，可見胃及十二指腸球部對比劑潴留，十二指腸球后激惹。胃鏡檢查見胃內大量潴留物，十二指腸球變形，前壁可見小潰瘍(直徑0.5 cm)，球出口狹窄。患者因經濟原因拒絕放置空腸營養管，回當地醫院繼續輸液治療。
診斷
最終診斷：消化性潰瘍，十二指腸球潰瘍伴出口梗阻，胃潴留，胃潰瘍穿孔修補術后；代謝性堿中毒伴低鉀低氯血癥；橫紋肌溶解癥；AKI。
討論
患者青年男性，臨床表現為非少尿性AKI，尿中無明顯尿蛋白及有形成分，尿NAG顯著升高，提示患者AKI由腎小管病變引起可能性大。患者小腿肌痛，化驗示血CK及肌紅蛋白升高，考慮有橫紋肌溶解，同時患者腎臟病起病前有長時間的納差、消瘦，存在容量不足的情況。橫紋肌溶解釋放的肌紅蛋白從腎小球濾過進入腎小管腔后，由于容量不足，不能被迅速沖刷排出體外，可導致腎小管上皮細胞的損傷，臨床出現AKI。本例患者經充分補液治療后尿量增加，血肌酐下降，支持由橫紋肌溶解導致AKI的診斷。
橫紋肌溶解分為創傷性及非創傷性兩大類。非創傷性肌溶解可見于劇烈運動、癲癇持續狀態、中毒、藥物、電解質紊亂以及嚴重的甲狀腺功能低下等病因。患者病程中無明確創傷史，無劇烈運動史，無特殊用藥史，起病前無癲癇大發作史，化驗檢查排除了甲狀腺功能減退的存在。結合患者病程中低鉀血癥突出，考慮由低鉀血癥導致橫紋肌溶解可能性大。
但本例患者的特殊性在于低鉀血癥伴代謝性堿中毒非常突出，與一般AKI時常見的高鉀血癥伴代謝性酸中毒不同，病因何在？腎臟通過分布在腎小管不同段的轉運子或離子通道參與體內各種離子及酸堿平衡的調控。當這些轉運子或通道蛋白功能發生異常時，臨床可出現各種電解質紊亂及酸堿失衡。
患者是否存在基礎腎小管疾病呢？最常見的以低鉀血癥伴代謝性堿中毒為突出臨床表現的腎小管疾病是Batter綜合征(BS)和Gitelman綜合征(GS)。二者均是常染色體隱性遺傳疾病。BS常于幼兒期起病，而GS常于大齡兒童或青少年期發病被診斷。GS患者由于編碼位于遠端腎小管的鈉氯共轉運子(NCCT)的SLC12A3基因突變，導致NCCT活性降低，臨床上可出現類似于長期應用噻嗪類利尿劑的表現，如低鉀血癥、代謝性堿中毒、低鎂血癥、低尿鈣癥等。患者可以因為低鉀、低鎂血癥而出現四肢肌肉的痙攣，可以有嚴重的乏力、多尿和夜尿增多現象。雖然由于容量下降導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活，但這些患者血壓通常正常。
本例患者臨床表現幾乎完全符合GS。但是，GS患者尿氯的濃度通常不低(>40 mmol/L)，與飲食氯攝入(主要以氯化鈉的形式)基本持平。而本例患者尿檢動態監測結果顯示，在出現代謝性堿中毒時尿氯濃度均是明顯下降的，最低可達11 mmol/L，與GS不符。雖然我們沒有進行GS的相關基因檢測，無法完全排除GS的診斷，但患者的低鉀血癥伴代謝性堿中毒應另有原因。
如上所述，本例患者堿中毒的特點是伴有嚴重的低氯血癥及低氯尿癥。這種低氯性堿中毒常見于消化系統疾患。當胃酸因劇烈嘔吐、胃腸減壓引流等原因丟失時，可導致機體出現代謝性堿中毒。同時，胃酸中大量氯離子的丟失使血氯濃度降低，尿氯濃度下降，導致近端腎小管對凈碳酸氫根的重吸收增加，促進并維持代謝性堿中毒的發生。本患者在病程中雖無明顯的嘔吐，但起病時有明確的胃潴留，胃分泌的酸性物質不能順利排入腸道，與堿性腸液中和，可造成體內酸性物質的相對丟失和堿性物質的潴留，并繼發低氯血癥，可因此導致堿中毒發生。
本患者代謝性堿中毒的另一特點是在病程中反復出現，伴有“尿鈉尿氯濃度分離”現象，經積極補液后可糾正。當機體有效循環容量不足時，腎臟通過加強對碳酸氫根的重吸收以避免進一步的鈉丟失，從而促進并維持代謝性堿中毒狀態。同時，繼發于容量不足的醛固酮增多則間接通過低鉀血癥使腎臟以泌銨的方式排酸增加，并促進碳酸氫根的重吸收，參與堿中毒狀態的維持。當堿中毒時血碳酸氫根濃度顯著升高，超過腎臟最大重吸收閾值時，碳酸氫根與鈉結合從腎臟大量排出，這時尿pH顯著升高(通常>7)，伴尿鈉濃度升高，但尿氯濃度仍明顯下降，尿鈉和尿氯的濃度出現分離現象。本例患者的病情演變對此有充分體現：患者起病前有較長時間的納差和進行性消瘦，查血醛固酮水平升高，提示其存在容量不足及繼發的RAAS系統活化，參與了初始堿中毒的發生；當治療過程中減停補液量時，堿中毒出現反復，伴尿pH顯著增高及尿鈉尿氯濃度顯著分離，同時有血鉀下降伴尿鉀排泄增多，而經過增加補液量及對癥電解質補充后，上述電解質及酸堿紊亂改善。因此，我們認為，胃酸丟失和持續存在的容量不足應是導致本例患者堿中毒發生及持續的主要原因。
那么什么原因造成了患者消化道酸性物質的丟失呢？患者超聲檢查提示十二指腸淤滯綜合征可能。十二指腸淤滯綜合征以腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平段造成者居多，其他原因有先天畸形、腫瘤、炎癥及術后粘連等。臨床也可表現為間歇性進食后腹脹，惡心嘔吐，但嘔吐物中可含膽汁；同時，雖然嚴重時可伴有脫水和電解質失衡，但由于梗阻部位在十二指腸水平部，膽汁及胰液已經分泌入十二指腸腸腔，堿中毒少見，因此十二指腸淤滯綜合征難以解釋本患者臨床明顯的堿中毒表現。上消化道造影亦未見到明確腸系膜上動脈壓迫綜合征表現。而胃鏡檢查則觀察到十二指腸球變形伴潰瘍形成，球出口狹窄，證實梗阻部位在十二指腸球出口。這與患者臨床表現類似于幽門梗阻，出現堿中毒相符。至此，我們對患者的臨床表現給出了如下推斷：十二指腸球出口梗阻→胃潴留→酸性胃液丟失＋循環容量下降→代謝性堿中毒＋低鉀血癥→橫紋肌溶解→急性腎損傷。
診治難點
急性腎損傷常伴高鉀血癥及代謝性酸中毒，但本例患者急性腎損傷起病時表現為突出的低鉀血癥及代謝性堿中毒。
患者低鉀血癥及代謝性堿中毒的另一特點為病程中反復出現。
啟示
腎臟疾病患者易出現電解質及酸堿平衡紊亂，除了想到可能有基礎腎臟病存在外，還應根據臨床血/尿化驗特點，排查有無由其他系統疾患導致可能，進而予以干預。
尿電解質化驗可為臨床酸堿失衡的診斷提供重要線索及鑒別診斷依據。代謝性堿中毒合并低氯血癥、伴低尿氯及"尿鈉尿氯分離"現象時，應考慮到上消化道疾病的可能。