AmJGastroenterol：酒精性肝病的疾病譜

　　酒精性肝病（ALD）由一系列疾病組成，從無癥狀的或早期ALD（定義為脂肪肝或酒精性脂肪肝）、酒精性脂肪性肝炎（ASH）、晚期ALD［定義為酒精性肝炎（AH）、肝硬化及其并發癥（腹水、門脈高壓相關出血、肝性腦病和原發性肝癌）］。ALD的臨床過程受戒酒的影響，病人戒酒后可以從失代償期恢復到代償期。需要注意的是，一些病人戒酒后體重迅速增加，增加了他們患非酒精性脂肪性肝病的風險。由于ALD的診斷沒有特定的生化學指標，酗酒患者需除外其他肝臟疾病才可診斷ALD。

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　　早期酒精性肝病

　　對酒精濫用的患者應該進行肝功能及超聲檢查。在診斷酒精性脂肪性肝病方面不常規推薦肝組織活檢。但是，肝活檢術和非侵襲性肝纖維化檢測工具可以考慮用于診斷脂肪性肝炎和/或肝纖維化。

　　酒精濫用的患者，如B超提示肝脂肪變伴/不伴有肝酶升高（AST＞ALT）、TB<3mg/dL，并且排除其他肝病的病因后可診斷為酒精性脂肪性肝病。90%的酒精濫用者在持續大量飲酒后2周內便可見酒精性脂肪肝或單純性脂肪肝（通常是大皰性脂肪肝），大多數單純性酒精性脂肪肝是無癥狀的，但可以出現惡心、厭食、嘔吐。目前對單純性酒精性脂肪肝對人體的影響并不清楚，可能是一種良性狀態。

　　隨著持續過量酒精攝入，將近1/3的脂肪肝患者出現肝臟炎癥的組織學改變（有時稱為酒精性脂肪性肝炎）。酒精性脂肪性肝炎（ASH），有時被用來描述AH患者的組織學特征，即脂肪肝患者出現肝臟炎癥/損傷或纖維化的組織學改變。不幸的是，看起來是早期的患者，如果肝穿刺活檢，大約一半可能已經有晚期肝纖維化或肝硬化了。有趣的是，有戒斷綜合癥的患者，其肝臟炎癥比沒有戒斷綜合癥者更為多見。

　　酒精性脂肪肝患者的體征僅有輕度肝腫大，而且在戒酒后迅速恢復。AST和ALT輕度升高（AST升高較ALT更為顯著），GGT可升高，但TB和INR通常正常。脂肪肝是基于影像學（超聲或MR）的診斷，不推薦也不需要常規肝穿刺活檢。

　　肝穿刺活檢提示脂肪性肝炎有20-40%發展為肝纖維化，8-20%發展為肝硬化。相對于肝活檢僅為單純脂肪變，脂肪性肝炎的患者肝硬化風險更高。必須強調的是，目前脂肪性肝炎只有通過肝穿刺活檢確診，除此之外沒有任何癥狀、體征或生化檢查可以準確診斷脂肪性肝炎。事實上，1/3無癥狀的ASH患者有明顯肝纖維化，而晚期肝纖維化的出現決定了他們的遠期轉歸。在基層醫療中心及戒酒中心，對于ASH的早期診斷基本是束手無策的。因此，酒精濫用患者中ASH和纖維化的普遍程度并不清楚。雖然有待進一步研究，無創性肝纖維化檢查（例如血清標記物或彈性成像）對于酒精濫用和肝功能異常患者可能有用。

　　酒精性肝炎和肝硬化

　　在失代償期ALD患者中，由于酒精性肝炎（AH）經常被忽視，其真實患病率并不清楚。在一項使用國家住院病人數據庫的研究中，AH占了美國總住院總數的0.8%，2010年約合325,000人次。AH的臨床特征是黃疸，被認為是肝臟相關并發癥的危險因素。AH可以發生在肝病的任何階段，高達80%的重癥AH患者（MELD評分≥20和/或Maddrey判別函數≥32）可能有潛在肝硬化。酒精性肝硬化的人數被低估了，具體數字目前并不清楚。曾因酗酒相關問題而住院的患者酒精性肝硬化幾率更高。重癥AH通常住院治療，并可發生肝硬化并發癥及膿毒癥。