1.病例
男，67歲，2016年3月初出現無痛血尿，持續2日，未就醫。2016-4-13因右側腰痛，于當地醫院就診，B超：右側腎盂輸尿管連接部（UPJ）一直徑1.3 cm結石，伴右側腎盂積水。當天即予體外沖擊波碎石術（ESWL）1次及抗炎對癥處理。間隔18天后，未進一步檢查，予第2次ESWL（碎石機類型及沖擊波釋放頻率、能量和沖擊次數不詳）。之后右側腰痛加重。
2016-5-16來我院就診，B超：右腎腎門處大小約33mm×23mm偏低回聲區，邊界欠清，內回聲不均勻；集合系統可見異常分離液性暗區，最寬約11mm，內透聲差。輸尿管上段可見增寬，最寬約6mm，上段腔內可見細小回聲光點聚集成堆，后伴弱聲影，中下段無法顯示。提示：①右腎腎門處偏低回聲區：性質待定；②右側輸尿管上段泥沙樣結石伴增寬，右腎集合系統可見異常分離液性暗區，內透聲差（圖1）。
圖1 2016-5-16B超：右腎腎門處偏低回聲區，邊界欠清，內回聲不均勻（圖1a）。集合系統可見腫瘤液化壞死灶，內透聲差（圖1b）。
當日入住我院泌尿外科。查體：消瘦，精神可，雙腎區無叩痛。血BUN、SCr正常，2016-5-17雙腎CT平掃：右腎體積增大，形態失常，實質密度不均勻，可見斑片狀低密度影，右側腎盂腎盞顯示不清。增強掃描示：動脈期可見右腎動脈細小，腎皮質強化程度較對側減弱；靜脈期見右腎靜脈顯示不清，右腎皮質強化程度上升，皮質似可見中斷影；延遲期髓質強化程度上升，低于對側；右腎內低密度影，界限欠清，大小約4.3 cm×7.5 cm×4.6 cm，三期掃描未見明顯強化，右腎功能降低。診斷意見：右腎所見，考慮：①右腎損傷并血腫形成；②右腎功能降低；③黃色肉芽腫性腎盂腎炎（圖2）。
圖2 2016-5-17增強CT：皮質期（圖2a）：右腎皮髓質交界消失，后唇增大，腎皮質強化程度較對側減弱，腎動脈變細，病灶境界不清。延遲期（圖2b）：未見腫瘤顯示強化。
2016-5-18行IVU：右腎及輸尿管未顯影，右腎功能減退。2016-5-23行99T cm腎臟動態顯像：①左腎顯影清晰，位置形態及大小正常，放射性濃聚、排泄過程均正常，右腎始終未見明顯顯影，右腎GFR值為13.13mL/（min·1.68m2）；②提示右腎實質功能嚴重受損。給臥床休息、支持、鎮痛及抗感染治療。2016-6-6要求出院。出院診斷：①右腎血腫，②右腎功能受損。出院后右側腰痛仍持續存在，口服鎮痛藥。
2016-6-16再次入院。行右腎穿刺活檢，并做免疫組化檢查，結果提示尿路上皮癌可能性大。2016-6-23全麻下行右側腎盂癌根治術。術后病理報告：大體所見：送檢帶腎周脂肪腎臟標本，腎臟體積10 cm×6 cm×6 cm，表面腎被膜不易剝離，剖開，腎內可見一體積9 cm×5 cm×5 cm的浸潤性腫物，切面灰白灰紅色，實性，填滿腎盂及各盞，累及腎盂肌層，侵及腎被膜，皮髓質分界不清。病理診斷：高級別腎盂浸潤性尿路上皮癌，累及腎盂肌層，侵及腎被膜。術后右側腰痛仍頑固持續存在。術后1月復查B超、CT檢查發現肝臟、盆腔腫瘤轉移灶。術后半年院外死亡。
2.討論
腎盂癌屬上尿路尿路上皮癌。回顧此例UPJ結石并腎盂浸潤性尿路上皮癌，先后2次漏診腫瘤。首次漏診發生于入院前首次ESWL治療前，第二次漏診發生于ESWL已致腎臟血腫形成后。在進行腎穿刺活檢前，各項影像學檢查均未提示惡性病變，最后依靠穿刺活檢病理確診。后雖經根治性手術治療，患者仍在經歷了半年的痛苦后死亡。患者損失巨大，醫生教訓慘痛。
分析漏診原因：①上尿路尿路上皮癌發病率較低。尿石癥患者有更高的患尿路癌的風險。醫生主觀上對此認識不足，易忽視。本例首發癥狀為無痛性血尿，這是尿路上皮癌的常見和首要癥狀，患者和接診醫生均未重視。②ESWL前B超發現右側UPJ結石并“腎盂積水”，醫生滿足于結石的診斷，未做進一步檢查，漏診了腫瘤。B超將腫瘤的液化壞死灶誤判為“腎盂積水”。③客觀上，浸潤性腎盂癌以扁平方式生長，表現為腎盂壁局限性或彌漫性增厚，B超診斷有一定難度。病灶位于腎盂輸尿管連接部時：A.不易被B超發現，而僅顯示腎盂積水。B.病灶較小而又合并結石時，腫瘤被結石遮擋，B超檢查難以辨認。④ESWL導致的腎臟血腫增加了之后確診的難度。⑤腫瘤在B超、CT中的表現不典型，容易被漏診。A.B超對腎盂癌的診斷，其中一個主要征象是腎竇分離，此例表現不典型。B.腎盂腫瘤的CT征象與腫瘤浸潤的范圍有關，單純的腎盂癌通常不引起腎臟輪廓的隆起性改變，而此例CT顯示患腎體積增大，形態失常。C.腎盂癌一般為少血供腫瘤，增強CT皮質期腫瘤一般輕度強化，腎實質期腫瘤延遲強化，可表現顯著強化，而此例腫瘤三期掃描均缺乏強化，易誤判為無血液供應的血塊及壞死組織。
總結此例教訓：提高對上尿路結石合并上尿路尿路上皮癌的認識，提高腫瘤的診斷率。遇到上尿路結石患者，應視情況聯合多種檢查（尿脫落細胞學檢查，B超，IVU，增強CT，腎穿刺活檢，輸尿管鏡檢查及活檢）排查腫瘤，尤其對：①年齡>45歲者；②結石病史較長，有長期血尿或者反復尿路感染者；③有疼痛性質發生變化、食欲下降、消瘦、乏力、低熱、貧血等表現者，應警惕惡性病變。在多種影像學檢查中，螺旋CT是檢出腎盂癌的最有價值的診斷方法，且薄層掃描有利于腎盂癌的分期。