作者：施煒，熊偉 【摘要】 目的 研究BNP(B型鈉尿肽)對AECOPD(慢性阻塞性肺病急性加重期)患者預后的評估作用。方法 收集2008年1月—2009年1月安慶市立醫院呼吸科病房收治的AECOPD患者，對患者進行BNP檢測，用BNP水平預測患者收住ICU(重癥監護病房)的需要以及1年內的死亡率。結果 COPD患者急性加重期的BNP水平比穩定期明顯升高[651，IQR(四分位距)342～1898pg/ml VS 453，IQR 252～854pg/ml，P<0.001]。需要收住ICU治療的患者BNP水平比無需收住ICU的患者明顯升高(1052，IQR 666～5535pg/ml VS 609，IQR 311～1690pg/ml，P<0.05)。多元Cox回歸分析BNP能準確地預測患者收住ICU的需要(危險比1.13，P<0.05)。用ROC曲線評價BNP水平對AECOPD患者短期(1個月)和長期(1年)死亡率的預測能力，ROC曲線下面積分別為0.54和0.55。結論 對于AECOPD患者，急性加重期的BNP水平比穩定期明顯升高，需要收住ICU治療的患者BNP水平比無需收住的患者明顯升高，BNP能獨立預測患者收住ICU的需要，但不能預測患者短期和長期的死亡率。 【關鍵詞】 B型鈉尿肽;慢性阻塞性肺病;預后評估 [Abstract] Objective To study the role of BNP (B-type natriuretic peptide) in evaluating prognosis of patients with AECOPD (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease). Methods Patients with AECOPD were admitted to the respiratory wards of Anqing Municipal Hospital from January 2008 to January 2009. BNP levels were tested for predicting the needs to stay in ICU (intensive care unit) and the mortality within one year. Results BNP levels were significantly higher in patients with acute exacerbation than those in patients with recovery, (651，IQR 342～1898 pg/ml vs 453，IQR 252～854 pg/ml，P<0.001).BNP levels in patients needed to stay in ICU were significantly higher than those did not(1052，IQR 666～5535 pg/ml vs 609，IQR 311～1690 pg/ml，P<0.05). BNP could accurately predict the needs of ICU stay in Multiple Cox Regression analysis (hazard ratio 1.13, P<0.05). The area under the ROC curve were 0.54 and 0.55 respectively evaluating the ability of BNP to predict the short-term (one month) and long-term (one year) mortality with ROC curve.Conclusion For patients with AECOPD, BNP levels were significantly higher in patients with acute exacerbation than those in patients with recovery and significantly higher in patients needed to stay in ICU than in those did not. BNP can accurately and independently predict the needs for ICU stay but can not predict short-term and long-term mortality. [Key words] B-type natriuretic peptide; acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD(慢性阻塞性肺病急性加重)是COPD(慢性阻塞性肺病)患者住院及死亡的主要原因[1]。缺氧、肺動脈高壓、炎癥反應及心肌損害均為影響AECOPD患者預后不良的因素[2]。B型鈉尿肽(BNP)是一種含有32個氨基酸的多肽，主要由心室分泌，可調節一系列功能。刺激BNP分泌的主要因素是以心肌張力、壓力和容量超負荷[3]。另外，BNP水平在肺動脈高壓患者中顯著升高，與肺動脈高壓患者的血流動力學改變、功能損害、心臟應激密切相關。還有促炎因子、交感神經系統的激活，缺氧也被視為誘發BNP分泌的因素[4]。因此，BNP水平應該可以反映AECOPD患者的預后，主要目的即是評價BNP對AECOPD患者收住ICU的需要以及短期與長期死亡率的評估作用。 1 臨床資料 1.1 研究對象 隨機選取2008年1月—2009年1月安慶市立醫院呼吸科病房收治的AECOPD患者，共88例，平均年齡為68(IQR 46～85)歲。研究對象平均住院時間為9(IQR 1～15)天。所有患者年齡均>40歲，依據GOLD指南，患者COPD的診斷建立于病史、體格檢查及肺功能之上[5]，肺功能檢測于患者納入研究48h內依照ATS指南進行[6]，排除囊性纖維化、活動性肺結核、胸片提示滲出影、嚴重免疫抑制的患者[7]。入院時對所有患者進行BNP水平檢測并作血氣分析、痰培養、CRP(C反應蛋白)及心臟彩超檢查，BNP由免疫熒光法檢測，相對肺動脈高壓的定義為心臟彩超估計的收縮期肺動脈壓力>40mmHg[8]。在患者AECOPD完全康復進入穩定期出院后復查BNP水平。記錄患者住院過程中是否有收住ICU的需要及1個月、1年內的死亡率。對于死亡患者記錄死亡原因。患者在住院過程中及院外均接受正規治療，治療原則符合GOLD指南。 1.2 統計學分析 統計分析軟件使用SPSS14.0軟件。P<0.05表示差異有統計學意義，連續變量用中位數(四分位距)表示，率的比較使用χ2檢驗。Spearman等級相關被用來進行相關性分析。分析評估BNP對死亡率的預測用ROC(受試者工作特征)曲線進行。Cox回歸分析用于預測收住ICU治療需要的單因素和多因素分析。 2 結果 共有52例患者痰培養樣本培養出細菌病原體。入院時的超聲心動圖提示有12%患者有左心功能不全，46%的患者有肺動脈高壓。不同的GOLD分級之間的BNP水平差異無顯著性，穩定的肺動脈高壓患者入院時BNP水平與未患有肺動脈高壓的患者沒有明顯差別，痰細菌培養陽性及陰性的患者之間BNP水平差異無顯著性。
2.1 AECOPD患者的BNP水平 與穩定期相比，AECOPD患者急性加重期的BNP水平明顯升高(651，IQR 342～1898pg/ml VS 453，IQR 252～854pg/ml，P<0.001)。同時，AECOPD患者急性加重期的氧飽和度比穩定期顯著下降(90%,IQR 88%～93% VS 96%,IQR 93%～98%，P<0.001)。同時我們觀察到AECOPD患者BNP水平與年齡(r=0.426，P<0.001)及C反應蛋白(r=0.248，P<0.001)密切相關，而與血氧飽和度(r=0.105，P>0.05)，氧分壓(r=0.116，P>0.05)，二氧化碳分壓(r=0.168，P>0.05)以及FEV1(r=0.106，P>0.05)無明顯關系。
2.2 BNP對收住ICU需要的預測 總共有11例患者被收住入ICU治療，需要機械通氣(8例)與使用血管升壓藥治療(3例)是進入ICU治療最常見的原因。4例患者在住院過程中死亡。需要收住ICU治療的患者BNP水平比無需收住ICU的患者明顯升高(1052，IQR 666～5535pg/ml VS 609，IQR 311～1690pg/ml，P<0.05)(見圖1)且與ICU中治療時間(r=0.216，P<0.05)和總住院時間(r=0.244，P<0.05)密切相關。需要收住ICU治療的患者的年齡、性別、并發癥、院外治療、入院時氧飽和度、AECOPD持續時間與整體研究對象人群并沒有明顯差異。單因素Cox回歸分析BNP能準確地預測患者收住ICU的需要(危險比1.11，P<0.05)。在多元分析中這種相關依然存在(危險比1.13，P<0.05)(見表1)。而住院生存組與住院死亡組之間BNP水平并無明顯差異(647,IQR 323～1958pg/ml VS 815,476～1893pg/ml，P>0.05)。
2.3 BNP對患者死亡率預測 總共有4例患者在1個月隨訪過程中死亡，24例在1年隨訪過程中死亡。 AECOPD(16例)，心臟原因(6例)和肺炎(6例)是患者死亡最常見的原因。1個月隨訪過程中的死亡組和存活組之間的初始BNP水平沒有明顯差異(673 ,IQR 495～1848pg/ml VS 635,IQR 315～1945pg/ml，P>0.05)。用ROC曲線評價BNP水平對AECOPD患者短期死亡率的預測能力，ROC曲線下面積(AUC)為0.54。1年內隨訪過程中的死亡組和存活組之間的初始BNP水平也沒有明顯差異(812,IQR 346～1558pg/ml VS 616, IQR 324～1719pg/ml，P>0.05)。用ROC曲線評價BNP水平對AECOPD患者長期死亡率的預測能力，ROC曲線下面積(AUC)為0.55。表1 用單因素和多因素回歸分析對患者收住ICU需要的預測
3 討論
本項目中研究了血漿BNP水平對AECOPD患者收住ICU的需要以及短期與長期預后的評估作用，最終得出三個主要結論。首先，發現AECOPD患者急性加重期的BNP水平比穩定期明顯升高。第二，BNP水平在收住ICU的AECOPD患者中明顯升高且能準確地預測患者收住ICU的需要。第三，BNP水平不能準確地預測AECOPD患者短期的及長期的死亡率。第一項研究結果表明，患者急性加重期的BNP水平比穩定期明顯升高。由于發現患者急性加重期的氧飽和度比穩定期明顯降低，因此推測BNP的升高可能是由于肺小動脈的缺氧收縮，導致肺動脈壓升高因此造成了心臟的壓力,BNP水平與肺動脈壓力和肺血管阻力密切相關。此外，AECOPD的炎癥反應也許能導致BNP水平的上升。發現AECOPD患者的BNP水平與感染指標如C反應蛋白直接相關。炎性細胞因子如白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子被發現可以誘導體外培養的心肌細胞分泌BNP[9]。具有臨床意義的是，BNP水平能預測AECOPD患者收住重癥監護病房的需要。Mueller C等研究指出心力衰竭經常會引發COPD患者的呼吸困難發作[10]。由于AECOPD患者多數具有肺動脈高壓及右心功能不全，有些患者還可能合并左心功能不全，這些因素均可導致BNP水平升高，而這些患者同時又往往需要一些重癥監護及治療措施如機械通氣、使用血管活性藥等，最終使得這些患者經常被收住到ICU中治療。因此，BNP水平的升高能夠可靠地檢測出AECOPD患者肺動脈高壓及心功能不全的嚴重程度繼而反映病情的嚴重程度。然而BNP水平不能預測AECOPD患者死亡。推測可能是AECOPD患者死亡原因使得BNP對患者預后評估能力較差。最新研究表明在COPD患者死亡的具體原因中，20%的患者死于心臟疾病，而超過50%的患者死于呼吸道疾病或惡性腫瘤，總的來說，48%的患者死亡原因直接與COPD相關[11]。而同樣研究顯示只有10%的患者死于心臟疾病。因此，不難理解BNP作為一個心臟特異性的預后指標難以對呼吸系統疾病的死亡率作出準確判斷。
4 結論
對于AECOPD患者，COPD患者急性加重期的BNP水平比穩定期明顯升高，需要收住ICU治療的患者BNP水平比無需收住ICU的患者明顯升高，BNP能獨立預測患者收住ICU的需要，但不能預測患者短期和長期的死亡率。總的來說，BNP對于AECOPD患者的預后評估有一定的價值。由于慢性阻塞性肺病有著很高發病率和死亡率，所以研究結果可能具有較重要的臨床意義且有可能提高人們對于BNP作為肺部疾病預后指標的認識。
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