CH篩查的現狀與思考(2)

3、TORCH篩查對象

弓形蟲：不孕癥患者，孕婦，母親孕期弓形蟲活性感染的新生兒，家中養有貓科類寵物的新生兒；
風疹病毒：擬懷孕婦女，免疫狀態未知的20孕周內孕婦，母親孕期風疹病毒活性感染的新生兒；
巨細胞病毒：不孕癥患者，孕婦，雙親或其他親密接觸群體中有免疫抑制患者的孕婦和新生兒；
單純性皰疹病毒：不孕癥患者，圍產期婦女及其丈夫，母親孕期HSV活性感染的新生兒；

4、TORCH篩查結果要可靠

4.1 選用可靠的篩查試劑
ToRCH篩查、診斷方法較多，常用的有ELISA、化學發光、PCR、膠體金、免疫熒光、病毒分離培養等。PCR直接檢測病原體基因，靈敏度極高但容易出現假陽性問題，衛生部已經下文禁止在臨床上使用。PCR目前主要用于科研領域。膠體金操作簡單，適合各基層缺乏條件的單位，因靈敏度、特異性均不高應用于篩查的意義不大。免疫熒光技術由于大樣本篩查時工作量太大，且結果判斷經驗依賴過強，一般只用于篩查后結果的再確認。病毒分離培養過于耗時，一般用于必要時的感染狀況確診。ToRCH篩查臨床主要使用ELISA方法。在歐美國家，酶聯免疫法和化學發光法檢查連收費都受到同等對待。
目前國內ToRCH篩查所用ELISA試劑品牌較多，不同品牌之間試劑檢測結果差異較大，且缺乏統一的標準。為比較不同品牌的TORCH試劑篩查結果的可信度，衛生部臨檢中心及CAP等國際第三方組織每年都對主要品牌進行測評。這些測評結果可在上述組織的網站上找到，評比結果可以作為各臨床試驗室選擇TORCH篩查試劑的參考。
另外，國內外陳保民等報道通過使用質控血清盤和定值質控血清能夠提高篩查的敏感度，避免漏檢。同時這也是篩選適合自己實驗室的高質量篩查試劑的最有效方法[16-17] 。

4.2 TORCH篩查項目
國內習慣使用TORCH五項甚至四項IgM進行篩查。但是倪安平等人研究發現TORCH IgM抗體試驗影響因素較多，且國內人群TORCH各項目IgM陽性率都不高，單純使用IgM篩查容易出現假陽性[18] 。IgG試驗對于排除IgM試驗的假陽性有極大幫助[18] 。
另外，近年來隨著性生活方式的多樣化HSV1生殖道感染比例在逐年增加，英美等國家HSV1感染占生殖器皰疹的20%以上[20,21] 。而不加區分HSV1和HSV2的篩查方法極易造成孕婦圍產期未經鑒別的HSV活性感染，給新生兒造成潛在嚴重危害[21] 。
因此，為獲得更加準確可靠的結果，同時進行10項TORCH篩查是必要的。

4.3 篩查時機
一般以孕期篩查為主，近期有部分專家提議孕前篩查，原因是孕期篩查的陽性結果缺少有效的干預措施和添加孕婦的焦慮情緒，但僅孕前篩查如果發生孕期胎兒感染后產生先天損害，就無從知道和進行干預選擇。鑒于TORCH包含的不同病源微生物的特點，篩查不同病源微生物應在不同時候進行。例如弓形蟲確認后用磺胺嘧啶與乙胺嘧啶治療效果很好，在孕前篩查弓形蟲治療比在孕期篩查更有益；而孕早發現胎兒感染后也有充分時間對胎兒進行宮內治療，預防和減少先天性弓形蟲病的發生[12] 。風疹在準備懷孕2個月前篩查，或者在12孕周前篩查對陰性結果的進行疫苗接種也能預防和減少CRS的發生；而在20周之后篩查，如發現胎兒感染損失就無法挽回[13] 。孕早期篩查巨細胞病毒，對確診的孕婦用采用抗病毒治療可減少胎兒CMV感染風險[14] 。HSV孕前和孕早期篩查結果對妊娠結局沒有影響，決定新生兒是否感染的關鍵因素是分娩時產道有無病毒脫落。因此在圍產期篩查夫婦雙方，并對可疑的結果進行產道取樣用敏感、可靠方法檢測病毒脫落顆粒，并根據抗原檢測結果決定是否剖腹產[4,21,22] 。

5、篩查結果與建議[12-15, 21-22]

目前尚不能依靠單個的方法來明確診斷ToRCH感染情況，建議使用高質量的IgM和IgG特異抗體檢測試劑。對于IgM篩查結果陽性的樣本推薦使用IFA方法確認，如要鑒別首次感染或再次感染可結合病原體IgG親合力實驗。對于血清學確診為陽性的孕婦，建議其前往優生咨詢門診。處理原則是判斷該孕胎的珍貴性，如屬非珍貴胎兒的孕婦，終止妊娠的指征可松些，如屬珍貴胎兒的孕婦，建議產前診斷：羊水或臍帶血可做病原體NAAT法檢測，一般不推薦取檢查IgM抗體的方法確認，即使胎兒感染因免疫系統未成熟不產生IgM抗體。評估胎兒感染對胎兒生長發育影響的評估（受損害的風險及程度），通過準確可靠的篩查、確認結果和充分、專業的溝通既可以幫助患者減少潛在危險又可以避免醫療糾紛的發生，減少先天患兒的產生。

5.1 弓形蟲篩查結果解釋與建議
1） IgM+、IgG+
早期感染過，體內有抗體。近期復發感染或體內潛伏的病毒被激活。
準孕婦應當充分治療后再懷孕；孕早期此種情況危險性高，應采取宮內治療；孕中期，應建議采用超聲等方法進一步確診，若胎兒情況不佳，建議其前往優生門診咨詢。
鑒于某些患者IgM可在體內持續一年以上，請勿單獨根據IgM試驗結果給患者終止妊娠的建議；
2）IgM+、IgG-
急性期初次感染，臨床上少見。處理方法與上相同。
3）IgM-、IgG+ 
早期感染過，體內有抗體，有一定免疫力。無近期感染。孕婦危險性低，無需進一步處理。 
4）IgM-、IgG-
無感染史，體內無抗體，無免疫力。孕婦和新生兒視為易感人群，無危險性，但應嚴格監控；

5.2 風疹病毒篩查結果解釋與建議
1） IgM+、IgG+ 或IgM+、IgG-
急性期初次感染，臨床上少見。
準孕婦應當充分治療后再懷孕；孕早期此種情況危險性高，應建議采用超聲等方法進一步確診，若胎兒情況不佳，建議其前往優生門診咨詢。
鑒于某些患者IgM可在體內持續一年以上，請勿單獨根據IgM試驗結果給患者終止妊娠的建議；
2）IgM-、IgG+ 
早期感染過，體內有抗體，有免疫力。準孕婦無需進一步處理。孕早、中、晚期孕婦應進行IgG抗體滴度試驗推測感染時間，并結合其它手段檢測胎兒情況。若胎兒情況不佳，建議其前往優生門診咨詢。
4）IgM-、IgG-
無感染史，體內無抗體，無免疫力。準孕婦、新生兒和孕早期孕婦應及時接種。