1臨床資料
患者女，19 歲，口腔、面、四肢丘疹 15 年，腹痛 2 周。15 年前無明顯誘因出現口腔、面部、四肢散在 皮色針尖至米粒大小丘疹，無其他特殊不適，未重 視。2 周前無明顯誘因患者出現左上腹疼痛，呈陣 發性，具體疼痛性質不詳，無明顯加重及緩解因素， 局限于左上腹部，伴排便困難。患者既往有貧血病 史，暈厥病史; 月經不規律，經血量多; 父母為近親結 婚，家人健康。體檢: 一般狀況可，營養欠佳，體型 瘦，甲狀腺未觸及腫大，心肺查體未見異常; 腹軟，左 上腹壓痛，無反跳痛、肌緊張。皮膚科情況: 口腔黏 膜、舌部、面部及四肢可見散在皮色針尖至米粒大小 角化性丘疹，部分呈疣狀或乳頭瘤樣，面部為甚( 圖 1) 。輔助檢查: CREA 96 μmol /L; PAB 182 mg /L、 CHE 4 916 U/L; 血清鐵蛋白 1. 99 ng /mL; IgG 16. 5 g /L、IgM 2. 52 g /L; 血常規 + RET: HGB 60 g /L; 24 h 尿蛋白量 27 mg /24 h; 糞便常規 + 隱血、凝血四項、 抗 ANA 譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、甲功未見明顯 異常。全腹超聲: 右腎體積減小、左腎形態欠規則聲 像。甲狀腺及乳腺超聲未見明顯異常。胃腸鏡: ① 胃多發性息肉; ②乙狀結腸、直腸多發息肉樣增生; ③回腸末端多發息肉樣增生( 圖 2) 。C13 呼氣檢 驗: 陰性。組織病檢: ( 右前臂) 表皮角化過度，局部 棘層及顆粒層增生( 圖 3a) ; ( 舌黏膜) 鱗狀上皮乳頭狀瘤( 圖 3b) ; ( 胃竇黏膜) 增生性息肉伴中度慢 性炎癥( 圖 3c) ，HP ( + ) 。診斷: Cowden 綜合征。 治療: 內鏡下部分息肉切除，補鐵、補液等對癥支持 治療后病情好轉出院，未隨訪。
2 討論
Cowden 綜合征( Cowden syndrome，CS) 又稱多 發性錯構瘤綜合征、多發性外毛根鞘瘤，是一種臨床 罕見的以內、中、外胚層來源的多發性錯構瘤為主要 特征的常染色體顯性遺傳病，約 70% ～ 80% 的 CS 患者可以檢測到來源自生殖細胞的位于染色體10q22-23 腫瘤抑制基因 PTEN 的突變，發病率約為 1 /300 000，男女例約為 1∶ 3，多數為家族性，少數為 單發病例［1-2］。 CS 特征性改變是出現多發性錯構瘤，錯構瘤最 常見于皮膚和消化道，可表現為包括面部皮膚丘疹 樣改變、口腔黏膜乳頭狀改變、肢端角化及消化道息 肉。典型的皮膚表現一般會在 10 ～ 30 歲出現( 平均 為 22 歲，4 ～ 75 歲) ，以面部為主，主要分布在口、鼻 及耳周圍，可見口腔受累的特征性鵝卵石樣改變。 目前我國相關文獻所報道的 CS 病例較少，且 多數報道病例確診時均已合并惡性腫瘤或小腦發育 不良性神經節細胞瘤，早期診斷對于發現相關惡性 腫瘤( 包括乳腺癌、甲狀腺癌和子宮內膜癌) 很重 要。研究顯示多數 CS 患者患病與 PTEN 基因突變 相關，PTEN 基因編碼的蛋白是一種在細胞周期及 細胞凋亡中發揮作用的磷酸酶，即 PTEN 為抑癌基 因，因此 CS 可伴發多種系統疾病，是一種惡性腫瘤 風險增高的疾病［3］。在 CS 患者中約 2 /3 可伴有甲 狀腺疾患，包括甲狀腺腫、良性腺瘤、甲狀腺癌等，約 3 /4 的女性患者可出現乳腺纖維囊性病或者纖維腺 瘤，約 25% ～ 35% 的患者可發生乳腺癌，來源自生 殖細胞 PTEN 基因突變還可以導致男性患者發生乳 腺癌［1］。Heald 等［4］的研究中，127 例患者有 7. 1% 被檢測出結直腸癌，年齡均在 50 歲以下。有文獻報 道 CS 患者子宮內膜癌終生患病率約 28%［5］，也有 研究發現 CS 患者可伴發肺囊腫病變［6］。其次，多 發性消化道息肉也是 CS 常見并發癥。研究發現接 受內鏡檢查的 CS 患者，胃腸道息肉患病率 ＞ 90% ， 因此胃腸道息肉已被認為是 CS 最常見的表現之 一［7］，其組織病理學表現，大腸的錯構瘤性息肉是 最常見病變，約占 85% ，錯構瘤性息肉可表現出不 同的組織學特征，約 55% 的患者為淋巴細胞聚集， 52% 為脂肪瘤組織，52% 為神經節神經瘤成分，14% 為富含纖維組織，此外在 55% 的患者中發現至少有 兩種不同成分的基質存在，21% 的患者存在炎性息 肉，分別在 48% 和 62% 的患者中發現了常規腺瘤和 鋸齒狀息肉，在上消化道中最常見的病變是食道糖 原性棘皮病( 37% ) ，胃錯構瘤性息肉( 47% ) 和十二 指腸錯構瘤性息肉( 20% ) ［8］。 CS 以皮膚病變為特征，但常因被忽略而很少被 診斷。本例患者自 4 歲時口腔、面部及四肢即出現 散在的皮色角化性丘疹，最初因無特殊不適，一直未 就診。此次因腹痛就診消化內科，經胃腸鏡檢查示 消化道多發性息肉，皮膚及息肉組織病檢示: 胃竇黏 膜: 增生性息肉伴中度慢性炎癥，HP( + ) ; 舌黏膜: 鱗狀上皮乳頭狀瘤; 右前臂皮膚: 局部表皮棘層及顆 粒層增厚，表面化過度。本科會診診斷為 CS。本例 患者雖未予完善基因檢測，但根據典型皮損、胃腸鏡 檢查及病檢結果，患者無家族史，考慮為散發病例， 符合診斷標準中散發病例診斷標準 1 ［5］: 面部皮膚 丘疹及口腔黏膜乳頭瘤病; 口腔黏膜乳頭瘤病及肢 端角化; ≥6 處掌趾角化。目前本例患者被早期診 斷，尚未伴發中樞性疾病、甲狀腺及乳腺惡性腫瘤病 變，但超聲提示右腎體積減小、左腎形態欠規則聲 像，考慮可能伴有腎臟病變可能，建議患者及時于腎 內科就診，明確病情，且在后期的隨訪中需嚴密監 測，篩查腫瘤，并建議盡可能完善 PTEN 基因檢測， CS 多數為家族性，雖然本例患者考慮為散發性病 例，但其余近親屬成員也應進行相關檢查及隨訪。
參考文獻略。