D二聚體檢驗的那些事兒（一）

血漿D-二聚體（DD)是特異性交聯纖維蛋白降解產物，正常人血中含量很低，遇血栓形成的疾病可導致DD 升高，近年來血漿DD 檢測作為PE 診斷的過篩試驗已得到業界認同，相關文獻報道D-二聚體對急性肺血栓栓塞的陰性預測價值接近100%，也就是D-二聚體不高可以排除急性肺血栓。由于有檢查方便與非創傷性的優點，在國內外倍受關注。

     胡云建等用全自動免疫分析系統進行酶聯免疫定量檢測D-二聚體( VIDAS-DD 法) ，以494 ng /ml 為陽性界值，其對肺栓塞的敏感性和陰性預測值均為100%; Stein等表明，ELISA 法敏感性可高達95%。已有研究ELISA 法測定D-二聚體＜ 500 mg /L 的陰性預測值為95% ～ 100%。

     由于D-二聚體在手術、創傷、腫瘤、妊娠、炎癥性疾病、周圍血管病變以及高齡等情況下均可出現升高，特異性低，因此D-二聚體升高對肺栓塞的確診意義不大，同時D-二聚體陰性也并不能完全排除肺栓塞，Uresandi等也認為，D-二聚體檢測結合驗前概率來排除PE 診斷是較為合理的方法: 對于驗前概率為高度可能的患者，即使血漿D-二聚體水平＜ 500μg /L 也不能排除PE; 對于驗前概率為低、中度可能的患者，D-二聚體水平＜ 500 μg /L 可不必進行其他檢查而直接排除PE。

    血漿D-二聚體檢測是肺栓塞重要的實驗室檢查方法之一，有人認為其靈敏度和陰性預計值為100%，但在臨床實際工作中，也會遇到血D-二聚體陰性的肺栓塞的病例，現報道分析如下。

    典型病例1:    患者，女， 58 歲，因反復發作胸悶、氣短、暈厥已20 天，加重3 小時入院。既往有“高血壓”史，查體: 精神緊張、焦慮明顯，氣促，呼吸頻率28 次/分，血壓正常，余無特殊異常。門診心電圖示“Ⅱ、Ⅲ、AVF 導聯ST 段壓低、T 波倒置”，以“胸悶待查急性冠脈綜合癥?”收住院。入院查心臟彩超示: 左室舒張功能減低。血肌鈣蛋白陰性，血氣分析示PCO2稍低，余無明顯異常，查D-二聚體2 次均為陰性。接診醫師分析病情認為: D-二聚體陰性一般可排除肺栓塞，但本例患者反復發作暈厥，無典型“急性心梗”表現，發病20 天來無典型“勞力性心絞痛”癥狀，患者平時為高血壓，目前血壓正常，心電圖有不完全性右束支傳導阻滯，考慮肺栓塞仍不能排除，立即行64 排肺部CT 增強掃描，顯示: 左肺動脈主干及左下肺動脈遠端分支及右下肺動脈遠端分支血栓形成。“肺栓塞”診斷明確，給予抗凝等治療。患者癥狀逐漸緩解，復查“肺強化CT”血栓明顯好轉， 10 天后患者癥狀緩解出院。

    典型病例2：患者，女，64 歲，因胸悶、氣短4 天，加重1天入院。患者胸悶、氣短是在入院4 天前于臥位坐起活動后，突然出現。既往有“糖尿病”史，查體: 精神緊張、口唇發紺，氣促，呼吸頻率26 次/分，雙肺下部聞及濕性啰音，血壓正常，余無特殊異常。門診心電圖示“Ⅰ導聯S 波深大，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST 段壓低、T 波倒置”，以“冠心病”收住院。入院查心臟彩超示: 左室舒張功能減低、肺動脈高壓( 輕度) ，右室增大。血肌鈣蛋白陰性，血氣分析PO2 48 mmHg、PCO2 34 mm-Hg，胸片示雙下肺片狀陰影，查D-二聚體為陰性。上級醫師分析病情認為: D-二聚體陰性一般可排除肺栓塞，但本例患者不明原因肺動脈高壓，不典型SⅠQⅢTⅢ改變，無典型急性心梗表現，考慮肺栓塞仍不能排除，決定行肺部CT 血管造影，結果顯示: 右肺動脈主干及右下肺動脈遠端分支、左下肺動脈及分支血栓形成。肺栓塞診斷明確，但復查D-二聚體仍為陰性。給予溶栓、抗凝等治療，患者生命體征逐漸平穩。溶栓后復查D-二聚體轉為陽性， 10 d 后CT 增強掃描，肺栓塞明顯好轉。

    【分析】
     本資料二例均為驗前概率Wells 評分為中度可能的患者，病例1 正是重視了“反復發作暈厥史及心電圖有不完全性右束支傳導阻滯”，才得以發現。而例2 如果不是重視“不明原因肺動脈高壓”及“不典型SⅠQⅢTⅢ改變”，就可能造成誤漏診。因此，血漿D-二聚體水平陰性( 尤其是乳膠凝集法測定) 但不能排除PE 者，宜及時的行肺血管造影、肺通氣/灌注掃描、CTA 以明確診斷。

    D - 二聚體de檢測及臨床意義

     D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。  

    正常范圍 定性 陰性；定量 小于200μg/L。  

    臨床意義

    D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、腫瘤、彌漫性血管內凝血、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高。

    測定纖溶系統主要因子，對于診斷與治療纖溶系統疾病（如DIC，各種血栓）及與纖溶系統有關疾病（如腫瘤，妊娠綜合癥），以及溶栓治療監測，有著重要的意義。

    纖維蛋白降解產物D的水平升高，表明體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內凝血（DIC）的關鍵指標。

    臨床應用

    DVT和PE的排除

    1.D-二聚體檢測最主要的臨床價值是用于排除靜脈血栓性疾病（如DVT和PE等）。 目前臨床結合驗前概率（pretest probability, PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU），提示有發展為DVT、PE、DIC等的可能，需做進一步的檢查。 3.研究表明，D-二聚體檢測結合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。

    彌漫性血管內凝血（DIC）的診斷

    大量的臨床實踐證明，作為繼發性纖溶亢進的標志性物質，D-二聚體在DIC的診斷和病程監測上具有良好的應用價值。DIC是一種復雜的病理生理過程和嚴重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。其特點是體內凝血和抗凝機制失衡導致彌漫性小血管內血栓形成和繼發性纖溶亢進。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，比FDP更靈敏，而且隨病程的發展，D-二聚體可持續升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監測的主要指標　

    溶栓治療的監測

    1.D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監測指標。 2.在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：①溶栓后D-二聚體含量在短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應持續到D-二聚體含量下降至正常范圍。 另外，溶栓治療結束后，應定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復發

    多種疾病引起D-二聚體升高的動態監測

    在心腦血管疾病（如心肌梗塞、心絞痛、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦出血等），惡性腫瘤，手術或創傷后，妊高癥、先兆子癇，嚴重感染，肝臟疾病，腎臟疾病，口服避孕藥，絕經后激素替代治療等許多疾病的發生和發展過程中，都有可能引起D-二聚體的升高，結合臨床表現和其他檢查，選擇恰當時機動態監測D-二聚體的變化，可為臨床預防血栓形成，病情轉歸評估等提供有價值的信息。

    D-二聚體測定較FDP測定的優點

    D-二聚體可作為溶栓效果的定量監測指標，而FDP（纖溶蛋白/原降解產物）可來自纖維蛋白原，且在原發性纖溶中也升高。因此后者不能作為溶栓效果的定量指標。但是，金乳膠顯色的D-二聚體免疫過濾法由于對各種復合有D-二聚體的片斷，如來自纖溶蛋白的 X 碎片復合D-二聚體均敏感，因此使試驗的特異性降低。該測定法在定量檢測中的實際臨床意義尚有待更多臨床實踐資料的證明。 D-二聚體或FDP測定都可作為纖溶活性增強的某些疾病的輔助診斷，例如DVT、DIC、腎功能衰竭及溶栓療效判斷。理論上，DIC時纖溶形成的小碎片對FDP檢測法不敏感，而D-二聚體試驗較之敏感。因此某一具體測定方法在疾病診斷中的敏感性尚有待臨床資料的結論。 D-二聚體可采用血凝標本（血漿），而FDP是能采用血清標本。后者受血清制備是否完全的影響。 FDP乳膠顆粒法3分鐘完成試驗，D-二聚體膠體金免疫過濾法2分鐘完成試驗。前者為半定量測定，后者若采用讀數儀可與ELISA法媲美。