Duchenne型營養不良">肌營養不良( DMD)亦稱假肥大型肌 營養不良癥,是一類X連鎖隱性致死性遺傳疾病,是 肌營養不良蛋白基因突變引起的肌營養不良蛋白功 能缺失或不足,導致肌肉無力,運動遲緩,行走喪失, 呼吸障礙和心肌病等[ 1]。現報道1例 DMD診斷 過程。
1 病例資料
患兒,男, 3歲,因“肝功能異常6月余”入院。患 兒于6月前體檢發現肝功能異常,血常規白細胞計數 輕度增高,尿液巨細胞病毒DNA陽性,以“巨細胞病 毒肝炎、急性上呼吸道感染”住院,臨床予更昔洛韋抗 病毒治療,護肝治療,同時予轉移因子口服液調節免 疫治療,直至巨細胞DNA轉陰后出院。后間斷復查 肝功均異常,谷草轉氨酶( AST)及谷丙轉氨酶( ALT) 均維持在500 U/L左右。患兒精神、食欲、睡眠尚可, 大小便正常。其父母和16歲哥哥正常,無類似家族 史。既往健康良好,走路易疲勞,父母非近親婚配,母 親妊娠、分娩過程無異常,患兒出生至發病時無傳染 病、無食物及藥物過敏史。入院體格檢查:小腿圍 22. 1 cm,生命體征平穩,神志清楚,精神可,頸軟,咽 無充血,雙側扁桃體無大,全身淋巴結無腫大,雙肺呼 吸音粗,未聞及干濕性啰音,心音有力,律齊,無雜音, 腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無水 腫。腸鳴音可,四肢活動正常。生理反射存在,病理 反射未引出。雙側腓腸肌明顯肥大,觸之有堅實感, 彈性欠佳。仰臥位時起立單側手撐地后站立( Gowe r s 征陽性)。下階梯及快步行走時呈典型鴨步。實驗室 檢查: ALT 610 U/L,AST 460 U/L,肌酸激酶( CK) 35 750 U/L,肌酸激酶同工酶 MB( CK-MB) 12 310U/L,血清α -羥丁酸脫氫酶( α -HBDH) 1 806 U/L,乳 酸脫氫酶( LDH) 2 564 U/L。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝 抗體檢查正常。肝膽脾胰心臟超聲未見明顯異常,左 心功能正常。肌電圖:右上肢三角肌、右下肢股四頭 肌靜息狀態見異常自發電活動,考慮肌源性損害可能 性大。家屬簽署知情同意書后,取患兒外周血進行 DMD基因檢測:MLPA未檢測到DMD基因外顯子 大片段缺失/重復;基因測序共檢測到6個變異,其中 5個為單核苷酸多態性,而外顯子22的無義變異 c. 2941G>T p. Gl u981Te r 未見文獻報道,但會導致 蛋白編碼提前終止。診斷: Duchenne型肌營養不良, 因該病無特效藥物治療,患兒一般情況尚可,與家屬 溝通后辦理出院。見圖1、 2。
2 討 論
本病例具有DMD的幾個典型特征[ 1 3]:( 1)臨床 特征:走路易疲勞,雙側腓腸肌假性肥大, Gowe r s征 陽性,下階梯及快步行走呈典型鴨步;( 2)血清學檢 測:心肌酶譜顯著升高,ALT、AST 長期在200~ 700 U/L,CK 43 481 IU/L,CK-MB 1 114 IU/L, LDH 3 129 IU/L, α -HBDH 1 814 IU/L;( 3)肌電圖 檢查:肌電圖提示右上肢三角肌、右下肢股四頭肌靜 息狀態見異常自發電活動;( 4)基因檢測:外顯子22無義變異c. 2941G>T p. Gl u981Te r,可導致蛋白質 編碼提前終止。基于以上幾點,該患兒可明確診斷為 DMD。但該患兒確診耗時近6個月時間,主要原因可 能有以下幾方面原因:( 1)家庭重視不夠:患兒平常身 體無明顯不適,但走路易疲勞,仰臥需單手撐地才能 站立等癥狀早有出現,但患兒年齡尚小,被認為發育 遲,并未考慮存在疾病而被忽視未就醫;( 2)臨床醫生 經驗不足:該患兒因體檢發現肝功能異常入院,一段 時間僅關注肝臟功能及相關檢查較為局限,加之巨細 胞病毒陽性,而忽略其他如心肌酶譜、體格檢查等; ( 3)患兒運動發育基本正常,會獨立行走;( 4)無特殊 家族史,其同母哥哥體健。這些原因均導致了該患兒 疾病的延遲確診。 DMD遺傳方式為X連鎖隱性遺傳,發病率在各 個國家、地區和人種間無明顯差異,每3 600~6 000 例出生 男 嬰 中 有1例 發 病。中 國 的 發 病 率 約 為 1/3 853,估算全國患者約70 000人[ 4]。該病常于2~ 5歲起病,常于20歲左右死于心力衰竭或呼吸功能不 全[ 5]。該病在診療過程中重點要與其他類型肌營養 不良、脊肌萎縮癥、炎性肌病和代謝性肌病進行鑒別 診斷,但通過臨床表現、血肌酶、活檢">肌肉活檢和基因檢測 能夠進行鑒別[ 4]。 DMD基因主要有3種突變類型[ 6 8]:( 1)大片段 缺失型:最為常見,突變發生頻率約占所有突變的 60%;( 2)大片段重復型:較少見,約占所有突變的 10%;( 3)微小突變:包括單個或數個核苷酸置換、缺 失或插入等,約占所有突變的 30%。本病例應用 MLPA技術檢測大片段缺失和大片段重復,結合二代 測序技術對DMD基因外顯子及周圍內含子進行微小 突變分析。能夠明確病因,但目前尚無有效的治療方 法。對其鑒別診斷,對患者的康復治療有一定的指導 作用,同時,能夠提供一定的遺傳咨詢與指導。
通過對本例DMD的確診,提示臨床在診療過程 中,對不明原因的肝功能異常,且經抗病毒、護肝等治 療無效者,要加強體格檢查及其他輔助檢查,如血清 肌酶、肌電圖及肌活檢,必要時行基因檢測,提高罕見 病的診療水平。
參考文獻略。