著色芽生菌病( chromoblastomycosis ) 是由暗 色孢科的一組致病性真菌引起的皮膚和皮下組織的 慢性肉芽腫性疾病。有 6 種真菌可以引起這種疾 病:裴氏著色霉、疣狀瓶霉、卡氏枝孢霉、緊密著色 霉、 Fonsecaea monophora 和喙枝孢霉［1］。這些真菌 的菌落形態和引發的臨床癥狀都十分相似，需要依 靠分生孢子的特征進行鑒別，其中裴氏著色霉和 Fonsecaea monophora 分生孢子的特征也相似，必須 依靠分子生物學測序來鑒別［2］。本文報告1 例短時 間內出現多種皮疹變化的著色芽生菌病，并經抗酸 染色后硬殼小體壁被染成黑色。
1 臨床資料
患者男， 47 歲，右大腿紅色丘疹 7 年，外用藥后 皮疹擴大伴糜爛1 月余。7 年來患者右大腿部不明 原因出現黃豆大小紅色丘疹，無破潰，無自覺癥狀， 未予診治，未曾消退，緩慢長大至花生米大小， 1 月 余前應用未署名的藥水和藥膏外敷，數天后局部出 現紅腫、潰爛，伴瘙癢和疼痛，患者未到醫院就診，潰 爛面擴大，周圍紅腫明顯。發病以來患者無發熱和 關節疼痛，既往體健，無內科病史，無免疫缺陷疾病 病史。患者居住本地農村，否認有外傷史。體格檢 查:一般情況良好，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺腹 及神經系統檢查未見明顯異常。皮膚科情況: 右大 腿一處局限性紅腫，直徑約 7 cm，中央有 4 cm 糜爛 面，上有點狀膿痂覆蓋和顆粒狀肉芽組織增生，浸潤 感不明顯，有異味( 圖 1) 。初步診斷: ①接觸性皮 炎; ②潰瘍查因( 鱗狀細胞癌? 皮膚真菌感染? 皮膚非結核分枝桿菌感染?) 。給予皮膚病理活檢和 組織真菌培養，予苯扎氯氨溶液外涂， 10 d 后潰瘍 面愈合和顆粒樣增生消失，出現瘢痕、結痂和邊緣皮 下膿腫，可擠出膿血樣分泌物( 圖2) 。 實驗室檢查: 血常規、肝功能、腎功能和空腹血 糖均正常; 皮損組織病理示: 表皮呈假上皮瘤樣增 生，真皮內慢性肉芽腫樣改變，見大量中性粒細胞和 多數漿細胞，在中性粒細胞聚集處見多數單個或成 堆的圓形、厚壁、棕色硬殼小體( 圖 3) ; PAS 染色見 圓形、棕紅色、有分隔的硬殼小體( 圖 4) ; 抗酸染色 見到硬殼小體的細胞壁呈黑色輪廓( 圖5) 。皮損組 織真菌培養( 圖 6a) : 土豆培養基 25 ℃ 8 d，菌落生 長緩慢，灰黑色，圓形，見灰白色的多環形成，環的表 面呈絨毛狀;玻片法小培養棉蘭染色( 圖 6b ～ 6c) : 見藍青色菌絲，末端枝孢型和喙枝孢型產孢，以喙枝 孢型分生孢子梗為主，呈橢圓形或卵圓形。用真菌 通用引物 ITS1 和 ITS4 對培養菌株進行 PCR，產物 送上海生工公司進行雙向測序，結果通過 Genbank 比對鑒定，與 Fonsecaea monophora 部分序列堿基一 致性達 99%。最終確診為 Fonsecaea monophora 所 致著色芽生菌病。
2 討論
皮膚著色芽生菌病是一種皮膚和皮下組織的慢 性肉芽腫性感染，真菌在組織中的形態為棕色厚壁 孢子，有別于暗色絲孢霉菌病組織中真菌的形態為 棕色分隔菌絲。著色芽生菌病散發于全世界，但以 熱帶和亞熱帶地區為多。暗色孢科真菌腐生于潮濕腐爛的樹木、植物及泥土中。皮膚和黏膜損害是病 原菌進入人體的主要途徑，因此皮損多見于身體暴 露部位。接種部位多是粉紅色小丘疹，逐漸擴大成 結節，可融合成斑塊，表面疣狀或乳頭瘤樣增生，常 有潰瘍和結痂，壓之少量膿液溢出，皮損邊緣清楚， 周圍暗紅浸潤，舊的皮損留下萎縮性或肥厚性瘢痕， 也可沿著淋巴管擴散呈孢子絲菌病樣［3］，因此該病 臨床表現多樣，需與疣狀皮膚結核、Ⅲ期梅毒、原發 性皮膚芽生菌病、孢子絲菌病、鱗狀細胞癌等皮膚病 相鑒別。
本患者下肢單發的肉芽組織樣增生、潰瘍 和皮下膿腫，還需與非結核分枝桿菌相鑒別，后者也 與接觸污染的潮濕土壤有關，也可出現局限性的皮膚增生、潰瘍和膿腫。本病的診斷依靠直接鏡檢、組 織病理和真菌培養，硬殼小體的出現對該病的診斷 具有特異性［4］。 本病例通過組織病理學檢查、真菌培養和分子 生物學檢測，確診為 Fonsecaea monophora 所致著色 芽生菌病。湛江地處中國南方，屬于熱帶地區，與文 獻［56］曾報道的 F. monophora 菌種為我國南方著色 芽生菌病的主要致病菌是一致的。 該患者7 年來病變局限，僅外用藥物刺激后1 月內發展迅速，可能與局部皮膚屏障功能受損而導 致真菌的大量繁殖有關，最終出現潰瘍和肉芽增生。 與文獻報道著色芽生菌病是一種條件致病菌，可穩定多年甚至數十年，可因機體免疫功能低下或局部 用糖皮質激素類藥物導致真菌繁殖引起皮疹的快速 進展［2， 7］是一致的。
本患者第一次就診時表現為局 部紅腫、點狀潰瘍和肉芽組織樣增生，外用苯扎氯胺 溶液治療10 d 后，潰瘍和肉芽消失，結痂瘢痕形成， 可能是原發皮疹合并接觸性皮炎和細菌的感染有 關，而苯扎氯胺溶液具有抗細菌和真菌的雙重作用 效果。因此靠臨床皮疹診斷該病難度非常大，需通 過實驗室檢查;同時對于單發局限的增生性皮疹，切 忌用一些刺激性外用藥物，否則容易誘發病菌的繁 殖導致皮疹的擴大。 當病變早期，皮疹范圍局限和面積小時可通過 手術、局部熱療、冷凍和 CO2 激光治療［8］，或聯合抗 真菌藥物伊曲康唑和特比萘芬［910］ 。確診后給患者 特比萘芬500 mg 1 次/d 治療，患者失訪。
文獻報道［11］ 真菌染色可用過碘酸-雪夫氏 ( PAS) 染色、 Gomori 染色( 銀沉積在壁上把真菌染 成明顯黑色輪廓) 、 Gridley 染色( 背景黃色，菌絲或 酵母染成暗藍或玫瑰紅色，組織深藍) 和黏蛋白卡 紅染色染隱球菌等方法。在本病例中看到的用 Ziehl-Neelsen 法抗酸染色把真菌孢子壁染色黑色輪廓 的現象，可能與暗色真菌細胞壁色素與復染藍色色 素疊加相關。
參考文獻略。