一、前言
Graves眼病（Graves' ophthalmopathy GO）
也稱浸潤性突眼，是一種與自身免疫反應相關的疾病。據統計，Graves病患者中，約50%可出現有臨床表現的GO。多數GO呈輕度和自限性，只有約20-30%因影響患者美觀、視力及日常生活，需臨床處理。3-5%的GO患者可發生甲狀腺相關視神經病變或角膜破裂（即威脅視力的GO），需臨床醫師緊急處理。誘發GO的危險因素包括：甲狀腺功能亢進癥的放射碘治療；吸煙；治療前T3高水平（≥325
ng/dL或≥5 nmol/L） ；治療前TRAb高水平（>50% TBII抑制或TSI>8.8
IU/L；放射碘治療后甲狀腺功能減退癥。
目前國際上針對Graves眼病的診療指南僅有歐洲GO專家組（European Group on
GO，EUGOGO）在2008年形成的專家共識。ATA/AACE有關Graves眼病的診療指南側重于GO患者控制甲亢方式的選擇而缺少針對GO的具體治療建議。中國甲狀腺疾病診治指南針對GO的治療多借鑒于國外，尚缺乏國內循證醫學證據支持。
二、GO的診斷
目前GO的診斷標準基本確立，EUGOGO已明確指出GO疑診及確診時所需符合的癥狀與體征，并提出了實用的GO臨床評估指標。完整的GO臨床評估包括臨床活動性評分和嚴重度評估兩部分，由內分泌科醫師和眼科醫師協作完成。臨床活動性評分采用CAS評分系統，CAS≥3分提示臨床活動。（即以下7項表現各為1分，積分越多，活動度越高。①自發性球后疼痛；②眼球運動時疼痛；③眼瞼紅斑；④結膜充血；⑤結膜水腫；⑥肉阜腫脹；⑦眼瞼水腫。）
嚴重度評估目前推薦EUGOGO分級，將GO分為輕度、中重度及威脅視力的GO三級。由于EUGOGO分級專業性強及對專業儀器、觀察者要求較高，在我國普及面窄，臨床上多用NOSPECS分級。更遺憾的是GO的診斷與臨床評估指標尚未涵蓋實驗室及影像學指標。2007年始，南方醫科大學南方醫院內分泌代謝科對MRI
眶內結構定量分析在Graves眼病的應用進行
了系列研究，發現眶內MRI能清楚顯示眼外肌、球后脂肪和視神經軸的精細解剖結構，檢出隱蔽病變部位，并可進行定量研究，可作為GO診斷、臨床活動評定、制定治療方案及療效預測的重要依據。
三、GO的治療
GO的治療因嚴重度和活動度不同而方法有異。輕度GO，病程一般呈自限性，病情穩定，治療以一般治療為主。中重度GO，雖暫無視力威脅，但其眼部病變已經對其日常生活造成明顯影響，病情處于活動期時，應在一般治療的基礎上給予糖皮質激素和/或球后放療。而處于非活動期時，在病情至少穩定6個月以上，考慮行康復手術。威脅視力的GO，病情危重，要求急診處理，包括靜脈滴注糖皮質激素和/或手術治療（眼眶減壓術），不建議進行球后放療。
中重度活動性GO的治療方法尚未統一，以下著重闡述。
一般治療：包括局部治療和控制甲亢。局部治療包括：
1、注意眼部衛生及休息；
2、佩戴茶色眼鏡，可緩解畏光癥狀及避免光、風塵刺激；
3、人工淚液，可緩解角膜異物感，亦有認為GO患者淚液中存在大量炎癥因子，人工淚液不僅起潤滑作用，更可稀釋炎癥因子；
4、夜間眼膏及干潔紗布遮蓋，保護角膜；
5、抬高床頭或高枕睡眠，有助于緩解眶周水腫及次晨流淚、復視，必要時可予局部冷敷，利尿劑是否對浮腫有效尚無定論；
6、輕度復視可予棱鏡矯正；
7、強制性戒煙并避免二手煙區域。
8、眼瞼明顯攣縮者可試用肉毒桿菌素注射。
有效控制甲亢是基礎性治療，其方法包括放射性碘治療、甲狀腺切除手術治療、ATD治療。不同程度的GO應選擇合適的控制甲亢的方法，對此ATA/AACE提出詳細建議。甲狀腺功能亢進或減退均可促進GO進展，因此甲狀腺功能應當維持在正常范圍之內，這要求內分泌醫師謹慎選擇控制甲亢的治療方法，更依賴于GO患者定期、密切隨訪。
糖皮質激素治療：該療法對于軟組織癥狀療效佳，可口服、局部（球后或結膜下）、靜脈給藥。研究表明全身給藥療效優于局部給藥，靜脈途徑較口服給藥具有更好療效、耐受性和更少副反應。靜脈給藥方案較多，目前較推薦12周大劑量沖擊療法：甲強龍前六周0.5g/w，后六周0.25g/w，加入250ml生理鹽水，在60-90min靜滴。該療法被證實有效，且滿足激素治療足量、短療程的原則。同時還符合單次劑量不超過0.5g，累積劑量小于6g，非每日連續給藥的安全參數條件。應注意的是，激素沖擊治療結束后患者應臥床不少于1h，以避免大劑量GC誘發血壓、血鉀變化造成患者出現頭暈、乏力、肌肉麻痹等不適。同時應注意激素沖擊前后對血常規、甲功、電解質、肝腎功能、凝血功能、血糖、血壓、眼壓、心電圖、病毒性肝炎標志物等指標的監測。完成12周療程后需進行完整GO臨床評估以評估療效。亦有治療經驗建議如患者經前六周治療未見療效，無須繼續后六周治療。
球后放射治療：相關報道顯示，對GO患者的球后組織及眼外肌進行照射，其有效率達60%。我科對此研究20余年，采用高能直線加速器治療GO，有效率達76.23%，尤其對緩解突眼、復視、眼球運動障礙療效顯著。推薦方案20
Gy/眼，在2周內分10-12次照射。近年來為減少不良反應推薦在放療前用計算機輔助的CT定位，更有研究提示低累積照射量（10Gy）的治療效果與高累積照射量（20Gy）類似，且更易耐受。
目前對于GO行球后放療和糖皮質激素治療的安全性（尤其是遠期安全性）、方案優化、監測指標和監測頻率等問題仍有待解決。國內缺乏有關活動性GO治療療效和安全性的臨床隨機對照研究。對此，南方醫院內分泌代謝科現正進行一項前瞻性、隨機、單盲臨床研究，比較球后放療聯合靜脈糖皮質激素與單純球后放療對中重度Graves眼病的有效性和安全性。
四、展望
目前對GO的治療已經取得一些進展，但仍十分棘手，尚不能獲得完全的功能和外觀的改善。嚴重GO的治療更是一個臨床難題，未來通過開展新的治療及評估方法，希望攻克Graves眼病這一課題。綜合性醫院組建GO的多學科專科團隊并積極開展我國GO研究，對豐富我國關于GO診斷與治療的循證醫學證據，進一步提高我國GO的診療水平將有大的促進作用。