2018-11-11患者因“左頜下腺癌術后2年余，多線抗腫瘤治療后，咳嗽、憋喘2周”第2次入我院。入院查體無明顯陽性體征。2018-11-13胸部CT示雙肺多發轉移瘤，較之前明顯增大（圖3）。頭頸部CT、ECT，腹部CT、ECT，顱腦MRI無異常。查血：癌胚抗原（CEA）結果為212.17ng/mL。2018-11-19行吡咯替尼400mg（第1~14天，每3周1次）聯合白蛋白紫杉醇135mg/m2（每周1次）+卡培他濱1g/m2（第1~14天，2次/天），每3周重復1次為1個周期。1個周期治療后復查，療效評價為PR（圖4）。2018-12-10和2018-12-30復查CEA，結果分別為110.76、48.32ng/mL，復查胸部CT結果見圖5。治療期間曾出現2次腹瀉，蒙脫石散治療后好轉。
2.討論
SDC是一種罕見的唾液腺惡性腫瘤，主要位于腮腺，少見于下頜下腺。SDC具有獨特的病理和臨床特征。這種腫瘤最重要的組織學特征是它與導管型乳腺癌有驚人的相似之處。HER2是受體酪氨酸激酶表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）家族的成員。1999-10—2001-08，Cornolti等在6個參與機構里篩選了137例涎腺癌患者，HER2過表達的患者占17%，而HER2過表達在SDC中非常常見，12例中有10例（83.3%）HER2表達呈陽性，在最常見的亞型腺樣囊性癌中，HRE2陽性表達罕見（4%）。由此可見，SDC通常過度表達HER2。
近25%的乳腺浸潤性導管癌表現出HER2基因擴增，導致預后不良和對細胞毒素的相對抗性。曲妥珠單抗以高親和力結合到HER2的細胞外結構域，抑制過表達HER2的腫瘤細胞增殖。在HER2陽性乳腺癌的輔助治療中，曲妥珠單抗治療聯合紫杉類和鉑類等化療藥物可改善生存率。
Glisson等報告了HER2陽性轉移性頜下腺SDC的病例，其對曲妥珠單抗聯合紫杉醇和卡鉑的初始治療方案具有完全和持久的臨床反應，療效顯著。曲妥珠單抗治療HER2陽性復發或轉移的涎腺腫瘤已作為2B類證據被納入2018版美國國立綜合癌癥網（NCCN）發布的指南中。吡咯替尼是一種口服的不可逆的泛ErbB受體酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI），具有抗HER1、HER2及HER4的活性。1項多中心、隨機、雙盲Ⅱ期臨床研究報道了吡咯替尼+卡培他濱（研究組）對比拉帕替尼+卡培他濱（對照組），治療既往接受紫杉類、蒽環類、抗HER2藥物后，疾病發生進展的晚期HER2陽性乳腺癌患者的療效，中位隨訪15個月后，研究組療效明顯優于對照組（P<0.05）；研究組客觀緩解率（objective response rate，ORR）為78.5%，對照組為57.1%，研究組具有更高的客觀緩解率（P=0.01）；無論既往是否接受過曲妥珠單抗治療的患者，研究組中位無進展生存期（progression free survival，PES）長于對照組（HR=0.363，P<0.001），分別為18.1個月和7.0個月；吡咯替尼常見的不良反應為腹瀉。
本例患者治療2個周期后曾出現2次腹瀉，口服蒙脫石散對癥治療后，癥狀好轉，提示口服吡咯替尼耐受性較好。本例患者第1次入院前，曾于外院接受二線化療，效果一般。根據2017版NCCN指南，可選擇的方案僅有化療。本例患者術后病理結果為：HER2（+++）。參考國外關于HER2陽性涎腺癌應用曲妥珠單抗靶向治療的研究，應用曲妥珠單抗聯合化療不但能抑制過表達HER2腫瘤細胞的增殖，而且可以提高腫瘤細胞對化療的敏感性，從而提高化療的效果。
患者第2次入院復查時，病情明顯進展。2018版NCCN指南中已有HER2陽性患者應用曲妥珠單抗治療的指引，應用吡咯替尼聯合化療，理論上更優于曲妥珠單抗聯合化療，抑制HER1、HER2及HER4靶點的同時，聯合細胞毒性藥物，給予腫瘤細胞更大的殺傷力。
綜上所述，由于SDC的罕見性，其臨床治療的研究很少。國外有關研究已經證明了曲妥珠單抗對HER2陽性SDC的有效性，并納入指南。而泛靶點抑制劑吡咯替尼聯合化療可能成為更具優勢的治療方案。由于病例數量有限，尚缺乏大樣本臨床研究證實，故需要進一步積累病例和治療經驗。