1 臨床資料
患者女， 62 歲，全身散在咖啡斑62 年，結節漸 多48 年，增大2 年。患者出生時即有全身散在咖啡 斑， 48 年前自軀干始出現皮色結節并逐漸增多，皮 損均無自覺癥狀;2 年前患者左背部結節顯著增大， 自訴 2 年內由約雞蛋大小逐漸增大至直徑約15 cm，局部燒灼感，伴進行性消瘦及左下肢行走障礙。 患者務農，父母非近親婚配，家族無類似病史，智力 發育正常，既往史及個人史無特殊。體檢:系統檢查 未見明顯異常。皮膚科情況: 全身散在十余個蠶豆 至鵝蛋大小咖啡色斑，泛發綠豆至雞蛋大小皮色結 節，部分帶蒂，結節皮溫正常，質軟，無壓痛; 左背部 可見一直徑約15 cm 外生性腫塊，質韌，局部皮溫顯 著升高，無壓痛，表面無糜爛、潰瘍;左髖部可觸及直 徑約20 cm 皮下結節，質韌，無壓痛( 圖1) 。實驗室 檢查: 血常規: 白細胞 2. 3 × 109 /L，紅細胞 2. 17 × 1012 /L，血紅蛋白57 g/L，血小板 179 × 109 /L; PETCT 掃描:左側骶骨溶骨性破壞，伴軟組織塊影( 圖 2) 。于左背部外生性包塊處及左髖 部皮下結節處分別取活檢，組織病 理表現類似:表皮大致正常;真皮及 皮下組織見大量梭形細胞，分為細 胞疏松區域及密集區域，梭形細胞 胞漿少而淡染，核細長、波浪狀，密 集區域細胞呈緊密交織排列，全部 區域均可見核大深染的異型細胞 ( 圖3 ～ 4) 。免疫組織化學: Vimentin( + ) 、 NSE( + ) 、 p53( + ) 、 S100 ( 灶性 + ) 、 EMA( － ) 、 SMA( － ) 、 Melan-A( － ) 、 CK( － ) 、Myo( － ) 、 Ki67 指數約 15%。病理診斷: 惡 性外周神經鞘瘤。最終診斷: ①Ⅰ 型神經纖維瘤病惡變伴骨破壞; ②重度貧血。患者放棄治療出院， 10 個月后死亡。
圖 1 患者全身咖啡斑及結節性皮損; 圖 2 CT 掃描: 左側骶骨溶骨性破壞，伴軟 組織塊影
圖 3 組織病理示:真皮及皮下彌漫性腫瘤細胞 ( HE ×40) ;圖 4 組織病理示:細胞核大深染，異型 ( HE ×400)
2 討論
神經纖維瘤病( neurofibromatosis， NF) 是源于神 經嵴細胞分化異常而導致的多系統損害的常染色體 顯性遺傳疾病，由定位于第17 號染色體長臂的基因 突變所致，其發生率為1/3 000。本病傳統上分為兩 型:1 型即經典的周圍皮膚型神經纖維瘤病( NF1， von Ｒecklinghausen 病) ， 2 型為中央型或聽神經型 ( NF2) 。根據 WHO 分類，患者存在下列標準中2 項癥狀即可確診:6 個咖啡牛奶斑( 青春期后直徑≥ 1. 5 cm，青春期前直徑≥0. 5 cm) ; 任何類型的神經 纖維瘤≥2 個或叢狀神經纖維瘤≥1 個;腋窩或腹股 溝雀斑狀色素沉著; 視神經毛細胞型星形細胞瘤 ( 視神經膠質瘤) ; ≥2 個 lisch 結節( 虹膜錯構瘤) ; 蝶骨翼發育不良、缺如或長骨皮質薄、發育不良; 一 級親屬患有 NF1［1］。本患者有超過6 個咖啡牛奶斑 及多發皮膚神經纖瘤，可診斷 NF1。NF1 患者最易 惡變為惡性神經鞘瘤［2］，發生概率低，有報道風險約2%［3］，尤其以叢狀神經纖維瘤最易惡變［4］，此外， NF1 患者還可發生橫紋肌肉瘤( 惡性蠑螈瘤) 、腎母 細胞瘤［5］。現國際上普遍認為惡性神經鞘瘤與 p53 抑癌基因的錯義突變和雜合性散失有關［6］。國內 外文獻曾報道多例皮膚神經纖維瘤惡變病例，但多 為皮膚腫瘤惡變，本例患者左背部結節2 年內由雞 蛋大小質軟結節變為直徑約 15 cm 質韌結節，左髖 部巨大皮下結節伴顯著骨骼破壞，兩處活檢均證實 惡性神經鞘瘤，血常規回報白細胞、紅細胞、血紅蛋 白均顯著降低，不除外由于造血骨嚴重破壞導致，國 內外少有報道。對于本患者病情惡化迅速及伴發嚴 重骨破壞的具體原因，國內外尚無明確研究報道，既 往研究曾報道 NF1 患者骨組織中成骨細胞及破骨 細胞的功能均有異常［7］，且 NF1 患者常有骨量吸收 的增加［8］，可能對本病的骨質破壞提供了部分發病 基礎;此外，已有明確研究證實， NF1 患者發生惡變、 轉移等與基因密切相關［9］，推測本病患者病情惡化 迅速及伴發嚴重骨破壞極有可能也與基因有關，未 能進行基因檢測是巨大遺憾。對惡性神經鞘瘤的治 療，普遍觀念認為首選擴大切除術，輔助放化療，但 預后較差［10］。本例患者經院內會診，鑒于腫瘤大， 且廣泛侵犯左側髖骨，手術風險大，治愈率低，患者 放棄治療離院，電話隨訪，約10 個月后家中死亡。
參考文獻略。