2討論
IgG4-RD是一種可累及多器官的慢性?進行性炎癥伴纖維化疾病,常見累及部位為胰腺?淚腺?涎腺和淋巴結等,累及皮膚?肺?淋巴結多器官的報道少見?最早在2003年KAMISAWA等[1]首次提出IgG4-RD的概念?IgG4-RD發病隱匿,癥狀不特異,易誤診,給臨床確診帶來極大的困難?日本學者在2011年公布IgG4-RD診斷標準[2]:(1)單一或多個器官彌漫性或特征性結節?腫塊?腫大等表現?(2)血清IgG4≥1.35g/L?(3)組織病理學:①明顯淋巴細胞?漿細胞浸潤及纖維化或硬化性改變;②IgG4陽性漿細胞浸潤滿足IgG4/IgG陽性比>0.4且IgG4陽性漿細胞>10個/HPF?同時滿足(1)(2)(3),即可確診為IgG4-RD;滿足(1)和(3)為IgG4-RD可能;滿足(1)和(2)為可疑;診斷需排除血管濾泡性淋巴結淋巴組織增生癥?韋格納肉芽腫病?結節病?惡性腫瘤等?本例患者血清IgG4為12.0g/L,有“全身散在皮疹”“咳嗽”“多發淋巴結增大”等累及皮膚?肺部?淋巴結的臨床表現,且病理活檢免疫組化顯示IgG4陽性漿細胞≥50個/HPF,可確診為IgG4-RD多系統累及?IgG4-RD可累及單個或多個器官,但皮膚受累少見,IgG4-RD累及皮膚的具體機制尚未明確,可能為受累皮膚中漿細胞浸潤,也可能為IgG4介導的炎癥[3]?TOKURA等[3]將IgG4相關皮膚病變分為7個亞型:(1)皮膚漿細胞增多癥;(2)假性淋巴瘤和血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多;(3)米庫利茲病;(4)銀屑病樣皮疹;(5)未明確的斑丘疹或紅斑;(6)高球蛋白血癥性紫癜和蕁麻疹;(7)缺血指(雷諾現象和指壞疽)?其中(1)(2)(3)是由IgG4+漿細胞的直接浸潤誘導的,而(4)(5)(6)(7)是由次級機制引起?根據病理檢查結果,本例患者可能由IgG4+漿細胞的直接浸潤引起的?賈倩楠等[4]報道了3例IgG4相關性皮膚病患者,3例患者分別表現為:雙耳后瘙癢性腫塊?面頸及前胸瘙癢性浸潤性紅斑塊及結節?雙上肢伸側散在浸潤性丘疹等,同時伴有腮腺及淚腺相關癥狀?林盡染等[5]報道1例IgG4相關性皮膚病患者,表現為軀干?面頸部瘙癢性紅色至褐色丘疹?斑塊及結節?本例患者表現為全身散在皮疹,并無瘙癢癥狀,同時累及肺部及淋巴結?與賈倩楠等[4]?林盡染等[5]的報道稍有不同,本例患者癥狀更重,病史更長,進一步說明IgG-RD累及皮膚時癥狀并不特異,需更多研究來確定其診斷標準?IgG4-RD也可累及肺部(IgG4-RLD)引起咳嗽咳痰?呼吸困難等呼吸道癥狀,該癥狀臨床特異性較差,極易誤診?目前診斷IgG4-RLD主要參考IgG4-RD的診斷標準,主要依據肺部病理檢查結果:(1)明顯的淋巴細胞?漿細胞滲入支氣管周圍血管鞘?小葉間隔壁和(或)胸膜間質;(2)IgG4+細胞/IgG+細胞值為>0.4和(或)IgG4+細胞>10個/HPF;(3)閉塞性靜脈炎或閉塞性動脈炎;(4)席紋狀纖維化?若患者同時出現這4種病理學改變,結合胸部影像學檢查結果,即使無血清IgG4升高(大于1.35g/L)也可確診?若出現3種病理學改變,結合胸部影像?血清IgG4升高亦可確診;若僅出現兩種特征病理學改變,同時存在胸外臟器受累的明顯證據,再結合胸部影像學?血清IgG4升高也能作出診斷[6]?本例患者結合活檢?胸部影像學表現?血清IgG4檢測結果可確定為IgG4-RLD?IgG4相關性肺疾病根據影像學的差異主要分為兩種類型:炎性假瘤和間質性肺炎[6]?炎性假瘤包括結節狀或塊狀病灶,腫塊周圍有放射性網狀陰影;間質性肺炎表現為兩下肺網狀陰影?磨玻璃影和間質纖維化,通常表現類似于非特異性間質性肺炎?本例患者肺部影像學表現為間質性肺炎,影像學和臨床表現與汪金林等[7]報道的1例單純累及肺部的IgG4相關性肺疾病的病例相似,但其血清IgG4水平(3.78g/L)較本例患者低,可能原因為血清IgG4水平與累及器官數目無明顯相關性[8],但與疾病的嚴重程度相關[9],血清IgG4水平經激素治療好轉后降低,復發時將再次升高?本例患者入院后淋巴結活檢顯示淋巴結反應性增生,可見較多漿細胞,免疫組化染色:CD20?CD3p及Ki67細胞增殖指數(克隆號:MIB-1)均未見異常表達,CD138(+),IgG4陽性細胞數約80個/HPF,結合彩超與病理檢查結果可判斷該患者右側腹股溝淋巴結已受累?此病應與血管濾泡性淋巴結增生(Castle-man病)相鑒別,二者在組織學特征上極為相似,但前者IgG4水平升高(>1.35g/L),對激素治療敏感,后者一般無變化?Castleman病的病理組織中也有明顯的漿細胞浸潤,但IgG4+/IgG+漿細胞比值遠遠低于0.4,且纖維化程度較低,IL-6水平顯著升高也是Cas-tleman病的特征之一[5],而IgG4-RD中血清IL-6可輕度增高或正常?由此,本例患者可確診為IgG4-RD淋巴結累及?4年前患者骨髓活檢示:漿細胞數量增加,免疫組化IgG4(少數+,4~12個/HPF);此次入院PET/CT檢查:骨髓糖代謝彌漫性增高,傾向反應性增生?骨髓穿刺涂片顯示漿細胞偏高,比例為9%,易見緡錢狀排列?目前關于IgG4-RD累及骨髓的報道少見?楊少習等[10]報道IgG4-RD中所有受累組織器官PET/CT影像學表現均為代謝增高?ICHIKI等[11]?TANG等[12]分別報道了1例IgG4-RD累及骨髓的病例,均有骨髓穿刺漿細胞偏高?PET/CT骨髓糖代謝增高?貧血等表現,與本例相似?本例患者長期伴有輕?中度貧血且補鐵治療效果不佳,結合骨髓活檢?PET/CT及血清學不排除累及骨髓的可能?患者10年前出現皮疹等皮膚表現?5年出現咳嗽?咳痰的肺部表現,中途多次就醫并未明確診斷,此次于本院確診為IgG4-RD多系統累及,進一步說明IgG4-RD難以確診?IgG4-RD患者有臨床表現時,常因癥狀?體征表現不特異而誤診為腫瘤(累及淋巴結及胰頭)?結核(累及肺部)等其他疾病?目前臨床對IgG4-RD的關注較少,特別是基層醫療機構,由于條件限制,往往未開展血清IgG4檢測,存在漏診風險?與組織活檢取材困難相比,血清IgG4檢測具有成本低?易隨訪?簡便且經濟有效?患者更易配合等優點,在診斷疑似IgG4-RD的患者中有較大的臨床價值?血清IgG4水平升高也可見于一些腫瘤性疾病,如胰腺癌?膽管癌等,以及過敏性疾病?原發性硬化性膽管炎和自身免疫性疾病[13-14],但顯著升高的血清IgG4(>5g/L)對IgG4-RD的特異度約為90%[15]?除方法學差異外,IgG4-RD中血清IgG4水平可因種族和器官受累程度而出現較大差異?有研究顯示,亞洲人的血清IgG4高于非亞洲人,血清IgG4升高的靈敏度在亞洲人群為96%,而非亞洲人群為67%[15]?因此,血清IgG4仍是目前較為實用的唯一實驗室指標,但在診斷IgG4-RD時,仍需與患者的病理學檢查?臨床表現相結合進行綜合判斷?IgG4-RD的發病機制目前尚未明確,臨床醫生應提高對本病的認識,對于疑似IgG4-RD患者應進行血清IgG4檢測,必要時行病理學檢查,警惕IgG4-RD的誤診?漏診?做到早發現?早治療,避免受累器官發生不可逆的纖維化改變?
參考文獻略。